经下颌骨裂开外旋入路切除扁桃体癌术后组织缺损修复的护理体会

韩 宇，周 平

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院特需病房，上海 200031）

扁桃体癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，扁桃体癌早期多采取单一治疗方案，手术或根治性放、化疗[1]。我院耳鼻喉科为28例行下颌骨裂开外旋入路切除扁桃体癌术后组织缺损的患者进行不同种类的皮瓣修复，通过有效治疗和精准护理，患者均顺利出院,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选入2016年10月～2018年12月我院耳鼻喉科收治的28例扁桃体癌患者，男22例，女6例；年龄43～76岁，平均59.2岁。其中T2N0M05例，T2N1M05例，T2N2M01例；T3N1M05例，T4N1M07例，T4N2M05例。腺样囊性癌1例（女性），鳞状细胞癌27例。经过一般术前检查及术前常规检验，患者无明显手术禁忌症下行经下颌骨裂开外旋径路扁桃体癌切除及组织缺损修复术。

1.2 手术方法

所有患者术中颈部作Y形切口且行性气管切开。28例患者中先行同侧颈部淋巴结清扫（功能性颈清4例，根治性颈清24例），后于正中切开下唇与颈部切口相连接，沿切口向后翻开暴露下颌骨。于患侧第一和第二侧切牙间阶梯状裂开下颌骨。将舌拉向健侧后切开患侧口底粘膜和下颌舌骨肌，将下颌骨牵开后，彻底暴露扁桃体肿瘤。如有侵犯咽旁肿瘤，包括扁桃体肿瘤及被肿瘤侵犯的前后腭弓、咽侧壁、软腭或舌根等一并切除。术后缺损范围为4cmx5cm～8cmx12cm。根据术后缺损范围采取不同种类的修复方式。

2 结 果

28例扁桃体癌修复术后创面均1期愈合，5例皮片全部存活，7例前臂皮瓣中1例皮瓣于修复术后6天出现血管危象失败，后取出坏死皮瓣，创面自行愈合。另6例前臂桡侧皮瓣和6例股前外侧皮瓣全部存活。10例胸大肌皮瓣修复术后修复部位虽有臃肿，但8个月后明显减轻。有软腭侵犯的患者修复术后，4例患者术后讲话含糊，但能听懂，其他患者的咀嚼、吞咽、呼吸、语言功能恢复良好。随访至2019年12月，24例患者术后手术效果尤其发音效果满意。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理疏导

心理护理重在心理疏导，缓解压力。实施个性化心理护理诊疗方案可快速稳定患者情绪，提高患者的手术治疗效果。

3.1.2 口腔准备

术前3天指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天4次，保持口腔清洁，防止术后切口感染。对有牙周或牙髓疾病的患者进行抗生素治疗，清除感染病灶。对牙结石较多的患者，需行术前洁治。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道管理

患者术中均行气管切开术，气道护理至关重要。体现在以下几个方面：（1）室温保持18～22℃，湿度为50%～60%，必要时可使用加湿器。（2）保持气管套管通畅，按需湿化，必要时吸痰和翻身拍背；且协助患者翻身时应注意各导管固定在位通畅，并鼓励患者有效咳嗽。（3）保证气管套管的带子容纳一手指为宜，不可过松或过紧。每小时评估患者的导管耐受度并记录于导管护理记录单，对于无法耐受的患者做好汇报医生及交接班，防止患者自行拔管。（4）为防止患者气管筒堵塞，其内芯需随身携带。（5）每日定时清洗、消毒内套管至少3次，堵管时可每日1次。本研究中无病例发生气管筒脱出现象。

3.2.2 皮瓣的观察与护理

（1）皮瓣颜色的观察和护理若患者术后1～2 d皮瓣颜色自苍白色变成灰白色，考虑动脉灌注不足应警惕血栓告知医生紧急手术；若患者皮瓣从苍白变成紫色，考虑静脉回流受阻可适当调整患者体位实施干预；若皮瓣变成暗红、紫色甚至出现紫黑色斑点考虑皮瓣是否坏死，立即通知医生用药、手术抢救。（2）皮瓣张力的观察和护理皮瓣一般3d内因手术移植等因素影响出现静脉回流受阻而导致轻微肿胀，但术后3～5天基本恢复通畅。（3）皮瓣温度的观察和护理一般而言皮瓣温度为33～35℃或高出正常皮肤温度0.5～2.0℃。术后照射烤灯是通过增加手术部位温度来刺激毛细血管扩张，改善血液循环。

3.2.3 负压引流护理

本研究中1例皮片修复的患者术后12h负压吸引漏气后改接墙式负压吸引后，未影响皮片成活率，5例皮片全部存活。

3.2.4 口腔护理

护理人员在口腔冲洗前须告知患者口腔冲洗的必要性、冲洗方法和意义等相关知识，并指导、告知患者正确的含漱方式。患者取坐位，颌下垫治疗巾，必要时放置弯盘。1人负责冲洗，1人负责吸引，经口进食后，用1%过氧化氢溶液和生理盐水交替含漱，减少细菌停驻的机会。

4 小 结

扁桃体癌术后组织缺损修复方法很多，临床医生可根据缺损情况及自身掌握的修复技术来选择合适的修复方法。本研究通过术前加强心理支持和完善术前准备，术后做好呼吸道管理、皮瓣的观察与护理、负压引流护理、口腔护理、饮食指导、吞咽及语言功能训练等，能够有效减少手术风险，促进扁桃体癌患者的身心康复。