急性甲醇中毒致双眼失明1例

陈育全 林毓嫱 蒋文中 杨志前 刘移民

2016年广州市职业病防治院收治了1例某布料复合厂从事复合工作的急性甲醇中毒工人,最终双眼视力完全丧失,后果严重。现报告如下。

一、临床资料

患者男性,33岁。于2015年7月至2016年10月6日在某布料复合厂从事复合(开机、调料、布料安排等)工作,工作中接触聚氨脂树脂(PU胶)、N,N-二甲基甲酰胺(N,N-Dimethylformamide,DMF)、碳酸二甲酯(dimethyl carbonate,DMC)、75D加桥剂等化学品。入院前20余天开始出现头晕,肢体乏力,自述走路呈醉酒步态,视物模糊,伴有恶心、呕吐多次,无发热咳嗽、咳痰呼吸困难或抽搐。于2016年9月29日到海珠区某医院急诊就诊,当时查生化示二氧化碳结合力11 mmol/L,补液后返回单位,并继续上班,上述症状逐渐加重,表现为视力下降明显,头晕、乏力加重,行走困难,2016年10月6日22:50到中山大学附属第三医院急诊科就诊,患者当时吐字不清,沟通困难,反应迟钝,视力下降程度加重,10月7日05:30出现抽搐1次,表现为双肢强直,牙关紧闭,口吐白沫,意识不清。查血气分析示PH 6.99,乳酸5.7 mmol/L,生化示HCO-34.3 mmol/L,予纠酸等对症支持治疗。患者于10月8日神志好转,并收入ICU住院治疗。10月9日送血样本到广州市职业病防治院行毒物分析,示血甲醇21.1 mmol/L。考虑急性甲醇中毒,并予行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)和大剂量激素治疗,患者症状稍好转,但仍有肢体乏力,双眼视力丧失,无感光,仍有头晕、头痛,行走困难,于2016年10月13日到广州市职业病防治院急诊就诊并收入我院中毒科。

入院时体检:生命体征平稳，意识清楚,对答切题,自主体位,记忆力、认知力、计算力尚可。颈无抵抗。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心率70次/min,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双上肢肌力正常,双下肢肌力V级,肌张力正常,双足指甲色黑,生理反射存在,双侧掌颌反射(+),余病理征未引出。

专科查体:双眼球活动正常,双瞳孔等大等圆,直径约3.5 mm,对光反射消失,双眼视力丧失,无感光;散瞳后双瞳孔散大直径约8×8 mm,固定,手电下前房等深,晶体透明,视乳头色苍白,边界清,A∶V=2∶3,视网膜色泽红润。

体检:2016年10月14日头颅CT示双侧基底节区小片状低密度影,建议随访复查。2016年10月19日视觉电生理检查:双眼未引出有效波形。2016年10月19日头颅MRI示右侧额叶白质内小点状缺血灶，双侧视神经变性水肿。2016年11月1日原材料成分分析为甲醇0.09%。

诊断:(1)急性甲醇中毒。(2)中毒性视神经损害。(3)急性脑病综合征。

治疗:入院后予使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g/d,静脉注射;单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 120 mg/d,静脉注射;依达拉奉注射液30 mg/d,静脉注射;三磷酸腺苷二钠注射液40 mg/d,静脉注射;维生素B6注射液500 mg/d,静脉注射;注射用丹参多酚酸盐200 mg/d,静脉注射;叶酸片5 mg tid 口服;复方樟柳碱行太阳穴注射;并辅以高压氧治疗。患者住院约50 d,出院时视力检查无光感,双眼评估视力完全丧失。

二、讨论

甲醇(CH3OH)属低碳醇,是工业原料,呈液体、无色、有酒精气味,易挥发,易溶于水及有机溶剂[1]。甲醇进入人体后主要经肝脏代谢,其余部分可经胃肠、肺或肾脏排出体外。甲醇在肝内醇脱氢酶(alcoholdehydrogenase,ADH)的作用下转变为甲醛,甲醛很快在醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲酸与人体内四氢叶酸在10-甲酰四氢叶酸合成酶催化下生成10-甲酰四氢叶酸,可致全身酸中毒[2-3]。临床主要以中枢神经系统损害、眼部损害及代谢性酸中毒为主要特征[4]。轻者表现为头晕、头痛,可伴有恶心、呕吐,病情加重时可伴意识障碍、烦躁不安等,可因脑水肿或脑疝而死亡[1]。中毒性眼损伤方面,甲醇主要对视神经及视网膜有明显的毒作用,该物质在体内排泄非常缓慢。且对眼的神经组织有选择性亲和作用,可抑制氧化磷酸化过程,影响细胞呼吸,抑制线粒体的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)合成,导致组织中毒缺氧进而使细胞发生退行性变,少突胶质和星形细胞肿胀髓鞘脱失,视神经水肿,筛板后区视神经受压迫,轴浆流瘀滞,从而发生中毒性视神经病变[5]。早期双眼损伤可不明显而易被忽略;但随着病程进展,视力逐渐下降,部分患者遗留永久性视神经损伤,造成失明[6]。甲醇中毒致残、致盲和致死率高达9.15%～25.00%,失明率可达4.10%～86.00%[7]。眼睛伤害为甲醇中毒的特别表现,极具诊断的价值[8]。

此例患者起病的中毒方式与以往常见的饮用假酒或误服工业酒精所致中毒不同,毒物来源于复合布料行业,主要是在产业流程中不正当添加使用甲醇溶剂,为了达到防皱、防缩、阻燃等作用,或为了保持印花、染色的耐久性,不良商家在助剂中添加甲醛。患者所提供的工作时使用的原材料经挥发性有机溶剂检测分析,明确含有甲醇成分。患者起病隐匿,早期误诊为上呼吸道感染,就诊时间迟,确诊时间拖延,使得患者因此事故造成终身失明,严重影响生活质量,后果严重,教训深刻,通过此文报道,为从事相关行业人员敲响警钟。

急性甲醇中毒至今尚无特效治疗药物,临床上急性甲醇中毒的治疗除终止毒物吸收、纠正代谢性酸中毒等常规措施外,主要应用血液净化清除毒物、使用解毒剂乙醇或甲吡唑解毒[9]。据报道,甲醇中毒后30 min出现进展性视神经损伤,并可持续72 h[10]。根据国际中毒血液净化(EXTRIP) 工作小组推荐与建议,其中甲醇中毒适合血液净化[11]。故提倡通过早期血液净化治疗,从而尽早清除体内甲醇及其毒性代谢产物,尽快纠正酸中毒能明显降低视觉障碍发生率[12]。但即使纠正了酸中毒,如无有效的药物继续治疗,仍会继续发生神经系统和视网膜、视神经损害。尤其轻、重度中毒者可发生不可逆的视神经和视功能损害而致盲[13]。所以其他的治疗措施也很重要。如早期使用脱水剂防止脑水肿,使用碳酸氢钠防止酸中毒以及吸氧、输液、强心、镇静、止痉等。糖皮质激素可以减轻视乳头或视网膜病变,中毒早期、足量、短程治疗,改善视觉障碍效果确切[14]。

甲醇中毒一方面主要见于甲醇的制造、储存、运输以及使用过程。例如生产甲醛、甲胺、异丁烯酸酯、卤代甲烷、纤维素、塑料、杀菌剂、油漆稀料等作业场所[15];另一方面则是见于生产过程中使用的材料中添加有甲醇成分,如本文所提到的布料行业,以及当作农药的溶酶剂、自酿白酒或“工业酒精”假酒兜售等。在预防上,主要是切断接触源头,加大职能部门的监督执法力度,尤其不能遗漏一些职业卫生问题严重的小型加工厂,定期排查及成分监测,才能杜绝此类事故的再次发生。