围心跳骤停期患者心理照顾方案

王永刚 史继学 何忠杰

死亡是一个连续和逐渐发展的过程。机体内各组织、细胞并非在同一时间进入死亡状态,它们的功能也不会在同一时间停止。伴随濒死过程的心理学研究也在不断发展。但就世界范围来看,要把它作为一种与临床医学同等重要的实施内容而被大家接受,目前还远不能达到。这就会影响我们对濒死或病危状态下不同人群的心理过程的认知和照顾处置的方式及对他们实施的态度。

“临终关怀”基本服务对象是指无论患者年龄和疾病类型,在常规或现有医疗条件下,其病情呈现不可逆转的恶化已无法治愈,并由2个以上专科医师认定患者的预期存活时间在6个月以内,这样的患者即被视为终末期患者[1],诊断通常由全科/家庭医师来做。其临终状态时间较长,可能濒死照顾太早。

前人把死亡过程分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。Ursula等[2]总结濒死期患者的临床表现主要有:(1)意识改变。(2)生命体征改变。(3)其他8项特征,如视觉消失、听觉改变等,部分患者还有回光返照等。

濒死期又称临终状态,是从死亡过程开始到临床死亡到来之前的一段时期。处于濒死期时机体功能性问题往往集中在脑功能和意识活动方面。慢性病致死者的濒死期较长,意外伤病及猝死者的濒死期则很短。濒死期是生命活动的最后阶段,是指未达到真正死亡的一种生命本质无法恢复的临终阶段[3]。而“濒死期”又被称为死亡过程的开始阶段,实际上很难让人把握,并且时间可能很短,影响到实施心理照顾的准确时机选择。

北京“白金十分钟”时效应急技术研究院组织志愿服务专家,聚焦于“白金十分钟”围心跳骤停期的预防和抢救研究,既对意外伤病的“白金十分钟”求生抢救研究,也不回避这个生命阶段的死亡研究,特别是对濒死或病危者的心理学分析。这对于救治有望和无望患者的心理支持和安慰有着重要意义。依据复习文献、综述规律、工作经验、专家们亲身经历体验并通过讨论而提出“围心跳骤停期[4]”和“围心跳骤停期心理学”方案。

围心跳骤停是一个连续的临床过程,患者在出现低体温、意识改变、呼吸异常、心律异常、血压不稳、少尿或无尿、血色素低于5 g%、电解质紊乱、严重酸中毒等情况,就进入了围心跳骤停前期。围心跳骤停中期:患者临床特点是,有各类急危重症、创伤、中毒等病理基础、患者生命体征、意识、呼吸、脉搏、血压、体温+出现突然变化；各种检测指标出现危急值报警、血气pH值、脉氧饱和度、二氧化碳分压、乳酸、血钾等患者已处于高级生命支持下的急危重病状态这个时期可能持续数天到数小时不等。当症状及体征进一步急剧恶化、患者濒临呼吸或和心跳骤停,就要启动心肺复苏程序,采取心肺复苏措施,直至抢救无效、放弃或复苏后循环稳定为止。当抢救无效为围心跳骤停后期[3]。可见,心理关怀以围心跳骤停期为识别标志和分期,在实践上就优于“临终关怀”和“濒死期”两个概念。频死期的心理照顾可以从围心跳骤停期开始。

一、精神因素对濒死状态的积极作用

在应急医学救援、自救互救和日常医疗抢救工作中,帮助伤病员完成自我心理认知并调动他们的精神力量,使其与医护人员共同战胜伤病,这是已被熟悉的一般规律和工作要求。虽然救助者与多数被救者在这种情况下的目标常常是一致的,但是否能把这项工作做到位,并不尽然。特别是针对出现意识障碍的伤病员,想要在高度紧张的积极抢救中也能照顾到患者的心理需要、调动患者的心理、发挥“神经-内分泌系统”为抢救助力,需要克服的实际困难更大。而究竟如何在伤病员处于濒危情况下进行心理干预？最为困难的,如何在救治无望的濒死状态下,让“家人、亲友、同事、医护”以伤病员为中心,做好人文关怀,做好向他们的最后道别？这些值得思考的内容在国内外学术界均没有定论。

几千年以前,就有对濒死相关记载和报道。由于受到科技条件的限制,对病患在濒死时的临床表现不能做出客观、科学的解释。然而,许多宗教信徒认为:在人死亡之后还存在着另一个“灵性的世界”,濒死或临终的信徒可借由祈祷通过语言引导走向“圣殿”。这就是早期的濒死心理关怀和干预。显然,现在的我们需要再次对病危濒死的心理关怀和干预进行学习,以指导我们的工作和生活,从而不留下遗憾。

二、现代濒死体验的脑或心理活动分类[5]

濒死体验的感受和临终过程的心理是人们走向死亡时精神活动的两个方面:(1)发生在面临死亡威胁的紧急关头时的内心体验,时间短暂。(2)指人在走向死亡过程中,如面对不治之症的心理变化。濒死体验有助于个体转危为安,对临危者来说,濒死体验具有普遍的。国内外学者进行了大量濒死体验的研究,总结其表现主要有如下表现,这对于在照顾中识别和辨别患者心理并给于照顾非常有益[6-7]。主要类型有:(1)人体-灵魂分离学说:在濒死期,患者脑中出现自己跳出自身躯壳来看自己接受诊治的过程,也会看到平时不常想起的人或事[8-10]。冯志颖[11]对唐山地震有过濒死体验的人的研究结果显示,近50%的人有意识或 “灵魂”从自身分离出去的感受,觉得自身形象脱离了自己的躯体,游离到空中。有人将“躯体外体验”或“离体体验”比喻为 “灵魂出窍”。他们强调自身功能的感觉是在身体之外的某处空间,而不是在大脑,并认为其生理的身躯是无活力和无思维的。有时还可返回到自己生理的身体中去。(2)没有痛苦和恐惧[8,11]:国际濒死研究学会(International Association for Near-Death Studies,IANDS)和濒死经历调查基金(Near Death Experience Research Foundation,NDERF)也独家记录了世界范围内的数千起案例:“一切都很平静,没有噪音,疼痛消失了,我感觉到了爱,我看到了飞机如落叶般下降,我觉得非常幸福”。研究的结果推论,濒死期的人并不感到痛苦,脑细胞进行着某种方式的活动来呈现由原有记忆、思维整合而成的情景。对唐山地震有过濒死体验的人,超过50%的人没有恐慌恐惧,思维特别清晰,心情平静和宽慰[11]，甚至有某种欢乐或愉快的感觉。思维过程异常迅速,浮想联翩。生活往事一幕一幕快速地翻转浮现于脑际。(3)情感丧失,似麻木不仁、不知所措状[11]:唐山地震中,有 2/3 的人出现该体验,仿佛是梦幻样的感觉；或是觉得已经走到尽头,似乎到了世界边缘、 地球极端,再向前已无路可走的感觉,犹豫至极,被迫 “返回”留在人间。(4)“隧道体验”感受[8,11]:唐山地震中,约1/3的人有自身正在通过坑道或隧道样空间的“隧道体验”感受,有人还感到在这黑暗的坑道内行进已快到了尽头,看见了光亮: “光明即将来临。” (5)“遇见灵魂[8,11]”:唐山地震中,1/4的人“遇见”了非真实存在的人或 “灵魂” 形象。多为过世的亲人,有如同他们一起进入非尘世领域继续生存之人；或者是在世的熟人或陌生人,貌似同他们团聚。 其 “灵魂” 形象常被某些人描述为是一种 “光辉” ,另一些人则将其看作是宗教的“化身”。(6)其他的濒死体验现象[10]:还有躯体陌生感,或感觉特别鲜明,或感觉模糊迟钝；身体失重感、受外力控制感或正在扮演着另一个人的感受。似乎刹那间对世间一切事物已然全都明了,不再为任何争执、忧愁、怨恨等人间烦恼所缠绕,谓之突然醒悟感；与世隔绝感,世间非真实感,被审判感,同宇宙融为一体感,以及时间观念的失真,如时间加速、 缓慢或停止感等。

体验持续的时间越长,就越不相信自己会真的走向死亡。有的则呈现为死亡矛盾惑,即在确信自身已经死亡的同时,仍然体验着生存于世的喜悦[10-11]。

体验分析:突发疾病时,人的意识状态可分为正常与不正常,其心理过程是医学心理学研究的范畴。正常意识状态下,伤病员可以按之前的状态进行思维判断和应对周围的世界,这是绝大多数伤病员的情况。而人们对意识障碍情况下心理活动的关注和研究并不多。其主观原因,是由于我们是以强调客观实证为主的思维方式；另一个原因,在于意识活动的客观性缺少实证,信息的可靠性不明确,以至于忽视了此时意识活动的客观存在性。在伤病所导致的病危濒死状态下,即使人的意识已经出现了障碍,甚至是意识丧失后,也并不意味着脑细胞的活动停止了。神经突触之间的电活动或递质释放过程,会整合出一个原来的记忆、一个不曾有过的场景及一个新世界。这些场景还能与现实世界通过声音或触痛觉产生联系,现实世界的人或物也可融入脑中的新世界。这就是我们临床上的心理干预窗口,也是被我们平时所忽视、没有深入研究、更没有成为心理关怀与支持工作内容的重要环节。显然,这些濒死病危患者所需要的,不论是积极救治,还是姑息救治,亦或是人文关怀,都是必须回答和解决的。

医师们也能够理性地看到患者在生命终末阶段对他人照顾的需求,但更多的病危/濒死关怀仅体现在护理工作上,医护人员目前的认识和实践与患者的实际需求仍存在较大的差距[3,11-12]。

三、围心跳骤停期患者心理认识与干预

基于医疗救治过程中对疾病心理过程的关注和认知,我们应该做到对伤病员有针对性的心理关怀,达到帮助他们与亲友进行充分交流的目的[13-15]。在中国人的精神和心理中,既有对死亡豁达、坦然、尊重的一面,也有回避、忌讳、恐惧的一面,这导致多数患者容易选择隐瞒病情和预后。他们都有自己的道理和基于亲情下的或满意、成功,或遗憾、失败的正反经验。在正反经验中,有一部分经历往往让“家人、亲友、同事、医护”长久地自责,造成伤害。而同一件事情的结果差异产生的原因,更多在于他们的世界观、生命观、宗教信仰和家族习惯。此时,对患者心理的正确认识尤为重要，这是进一步采取心理干预的实践基础。

(一)期盼与等待

病危濒死患者都会因为一些因素而决定做最后坚守,其中也包括在等待、甚至期盼着“家人、亲友、同事、医护”的一次交流、安慰和鼓励。对于救治无望的濒死患者,他们可能在等待、甚至期盼着“家人、亲友、同事、医护”的一次交流和道别。我们看到,宗教信徒们往往都愿意尽力去完成对濒死临终教徒的关注和关照。我们这些具备科学思想的专业人员更应该熟悉这个过程,并做好“以人为本”的濒死心理护理工作。

医疗工作中已经有全面的患者权利保护规章和要求,能够保障伤病员的人权和医疗权利。我们也可以借鉴参考Amelia Barbus[16]提出并逐步完善成的“临终患者权利”与“帮助者”对应的共14条内容,其中1、4、6 ～ 14都不同程度地涉及了濒危濒死状态下的相关内容。简要介绍如下:

作为活着的人,医疗权利包括如下:(1)接受治疗直到死亡。(2)保持希望的感觉,但也可以改变对它的关注。(3)接受对我抱有希望的人的护理,但也可以改变这种情况。(4)接近死亡时,通过自己的方式表达感受和情绪。(5)参与决定对我的护理方案。(6)获得持续的医疗和护理关注。(7)不要孤单地死亡。(8)得到诚实的问题解答,不被欺骗。(9)远离疼痛,平静地、有尊严地死去。(10)和家人之间相互帮助来接受我的死亡。(11)保持自己个性,并不被他人评判,即便他人想法和我不同。(12)讨论和分享我的宗教和/或精神方面的体验,无论对他人意味着什么。(13)在我死后,期望我的身体得到尊重。(14)得到爱心、精心、有知识人的照料,他们会尝试明白我的需求,并在我面对死亡时尽可能满足我的需求。

(二)以患者为中心的“家人、亲友、同事、医护”交流环节

在对处于病危濒死阶段患者进行的抢救是积极阶段。此时“家人、亲友、同事、医护”的交流非常重要,交流的内容应该与一个正常人交流的内容无异。

1.对非救治无望患者的濒危心理照顾与实施:(1)称呼患者的名称、介绍自己身份、代表的组织、对他的关切。(2)了解他的伤病简要情况、留待的治疗问题、经历的“时间-方案”、可达到好转、清醒、治愈的目标。(3)目前需要他如何配合、鼓起勇气、做到某个程度,能争取好的结果；我们还会再来,希望更好的结果。

与医护人员的交流是最重要、最有效的刺激信息,特别是在疾病的发生、发展、救治过程中的充分交流。患者的配合对获得一个更好的治疗结果起到巨大作用,应借由对患者精神和意志力的极大鼓励,产生“神经-内分泌系统”的内源性积极作用。

2.对救治无望患者的濒危心理照顾与实施:在救治无望的濒死、临终情况下,患者已经处于不可逆的死亡过程。这个阶段通常不需要采取积极的救治措施,而是应该顺其自然,但“家人、亲友、同事、医护”的交流同样非常重要。具体建议:(1)交流内容包括称呼患者的名字,介绍自己身份、代表的组织以及对他的关切。(2)了解疾病简要情况、留待解决的治疗问题,治疗的经历时间、具体措施及达到的效果。(3)特别要表达如一切安好,不用操心,家中及单位的事件已经处理好,亲人具体问题已经解决,患者关切的事情已经完成,工作事业中取得的成功、成绩和奖励等积极的信息。(4)尚没有完成的重要事情的进展如何,如已经有人负责,肯定完成好。(5)疾病还在治疗中,时间还长,不能强求。(6)特殊身份和有特殊关系的亲友要进行道别:一切静好,放心离去。(7)亲人的道别。可把他引向思念故去的亲人,嘱其不用害怕、不必担心,我们将来也去找你。(8)宗教信徒可用光线、声音营造轻松氛围,进行祈祷,引导患者向往的“圣殿”或世界。(9)“家人、亲友、同事、医护”要根据自己的身份,进行与自己身份相匹配的交流。

应该注意的是,尽管我们在这里推荐了一些方案和具体操作方法,但仍有许多问题留待我们进一步思索和解答的。

四、围心跳骤停心理学

在抢救处于濒危濒死状态下伤病员的“家人、亲友、同事、医护”心理照顾关怀环节中,可能缺少“家人、亲友、同事”时,我们要施以病危濒死心理关怀措施。为意外伤病员准备好巨大的鼓励,或者一个默契的道别。只有这样才能杜绝因心理干预的不当处置带来的伤痛,弥补我们既往的不足。目前我国对于围心跳骤停或濒死的心理照顾工行还很弱[3，12],应该重视并开展起来,在抗击疫情的工作中就应该开始。

五、总结

把死亡当成一个禁忌,是不够豁达、不从容的表现,由此去想象别人与自己一样,就大错特误。死者并不一定比生者恐惧,他们安详、静卧在那里,需要并等待着你的安慰、鼓励或者道别,这时我们不应该恐惧。阴阳无界,向死逆行而复生也常常在临床和生活中出现,危重病患者的精神意识经历提醒我们,在围心跳骤停期间的心理需要对他们来说是不可或缺的[12]。实际上这类问题时时都可能遇到,我们应该做好准备,而不能只在自己亲身体验过接近死亡后才去确信这个既往被忽略但的确实际存在的现象。在抗击疫情的立体战役时期,我们更应该按照各级政府的指挥,在的各自的战斗岗位上做好一名合格抗疫战士的本职工作。

致谢:感谢北京白金十分钟时效应急技术研究院专家委员会的徐自强、黄立锋、刘庆阳、林绍彬、姚卫海、宁波、张志成、杨蓉佳、姚世斌、黄艳、张国秀、杨刚三、张蓬川、张新颜、刘永庆、阮小莲、怡建平、曹义战、吴慧锋等同志对稿件的确立、修改提出宝贵意见！