胸部CT诊断儿童呼吸道异物的偏差分析

杨素娜，尹德佩

（苏州大学附属儿童医院耳鼻咽喉科，江苏 苏州 215003）

儿童呼吸道异物是儿童常见的急症，以1～3 岁儿童最为多见，若不能及时诊治。可出现一系列肺部并发症，甚至窒息危及患儿生命。胸部X线及CT是较为常见的检查方法，但由于X线胸透及普通CT多只能显示其间接征象，多层螺旋CT扫描速度快、层厚薄、空间分辨率高及图像后处理功能强大，后处理技术结合原始轴位像可对气管支气管异物进行迅速、准确的定位诊断[1]。目前胸部多层螺旋CT检查是更为可靠的检查方法，支气管镜检查则是明确诊断的金标准和治疗的根本措施。回顾2016年8月—2019年8月三年间本院收治的疑诊呼吸道异物患儿415 例，所有患儿均进行胸部CT扫描做出影像学诊断，并进一步在全麻下行硬支气管镜检查，从而确诊并取出呼吸道异物385 例，其中夏秋季（5-10月）143 例，冬春季（11月-次年4月）242 例。另有34 例患儿的硬支气管镜检查结果与胸部CT扫描结果不符，现对该部分胸部CT诊断失误的患者的有关资料进行分析和总结，分析造成胸部CT诊断儿童呼吸道异物的偏差原因，探讨提高诊断符合率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34 例患者均因反复咳嗽入院，男20例，女14 例，年龄8 个月～3 岁10 个月，病程2 h～30 d，其中外院转入病例3 例，内科门诊转入病例9 例，急诊病房转入病例1 例，提供异物吸入史者21 例，临床均疑诊为呼吸道异物。

1.2 方法 34 例患儿均完成胸部CT检查，临床疑诊为呼吸道异物，然后行全麻下硬支气管镜检查以明确诊断。

2 结果

误诊：30 例患儿胸部CT均显示：支气管异物，伴或不伴肺气肿/肺炎，硬支气管镜检查结果：均未见异物，其中检查发现坏死伪膜3 例，痰液12 例，支气管炎性肉芽7 例，5 例可见局部黏膜充血肿胀，余3 例未见异常表现。漏诊：4 例，胸部CT显示肺部炎症，硬支气管镜检查取出异物，分别为：核桃仁1 例，骨片1 例（声门处），花生1例，杏仁壳1 例。所有患者后续对症治疗，均康复出院。

3 讨论

胸部X线检查是呼吸道异物的首选检查方法，但误诊率较高，尤其是对非金属性异物时特异性不高，童雷等[2]报道X线检查的假阳性率为10.8%，假阴性率为29.7%。纤维支气管镜是诊断呼吸道异物最佳的检查方法，但是由于设备成本较高，并且多是在咽喉气管表面麻醉下进行，操作过程中由于患儿哭闹、躁动，不能很好地配合检查，容易出现喉痉挛、气管痉挛、呼吸困难甚至窒息，若无法及时有效施救，具有一定的操作风险，对操作人员及相应的急救设备要求较高，结合以上几方面原因，在相当一部分医院无法普及，无法满足临床的需要。硬支气管镜检查是目前最常用的确诊和治疗方法。但对婴幼儿来讲，创伤性大且需要住院全身麻醉，不利于门诊快速实施检查和治疗。在目前严峻的医疗形势下，为了提高呼吸道异物的诊断准确率，降低误诊及漏诊率，避免不必要的全麻硬支气管镜检查和防范医疗纠纷，胸部CT作为诊断呼吸道异物的非常规性检查，因其较高的准确性和便利性，在大部分医院尤其是不具备纤维支气管镜检查的医院，仍然被广泛采用。胸部CT较X线检查具有更高的准确性和敏感性，可以定位异物位置，对手术具有指导意义，但也存在一定的局限性。在回顾的415 例疑似呼吸道异物的患者资料中，确诊并取出异物385 例，其中381 例胸部CT与硬支气管镜检查结果一致，诊断符合率为91.8%（381/415），34 例硬支气管镜检查结果与胸部CT扫描结果不符，包含：误诊为呼吸道异物30 例，漏诊4 例。偏差原因分析如下：(1)胸部CT成像不够直观。冬春季为支气管肺炎等呼吸道炎性疾病高发季节，据统计冬春季亦是呼吸道异物发病率较高季节，确诊并取出呼吸道异物的385 例患者中，夏秋季143 例，冬春季242 例，发病季节具有重叠，呼吸道异物与呼吸道炎性疾病常见症状相似，不具备特异性，也是导致误诊的原因之一。在本组误诊为呼吸道异物的30 例患儿中，22 例为呼吸道炎症，包括：支气管内膜炎3 例，支气管肺炎12 例，支气管炎性肉芽7 例。CT扫描与X线相比大大提高了呼吸道异物的检出率，但仍不够直观，不能从形态和密度上进行区分是吸入性异物或是呼吸道炎症（肉芽，坏死伪膜，痰液）导致的气管狭窄，纤维支气管镜能弥补这个缺点，但目前尚没有得到广泛普及。值得重视的是其中12 例误诊为呼吸道异物的病例均无明确异物误吸呛咳史，因此对于近期伴发呼吸道感染的患儿，尤其是无明确异物误吸呛咳病史者，可先内科抗感染治疗3～5 d，根据治疗效果，再决定是否进一步进行影像学复查或硬支气管镜检查，从而避免部分不必要的手术操作。(2)伪影3 例误诊为呼吸道异物的患儿，1 例家属诉误吸粉丝，另外2 例均无明确异物误吸史，体检肺部无明显呼吸音减低，胸部CT显示为气管壁线样或者片状模糊影，分析原因为图像伪影。CT扫描时任一条光线值的不精确测量，都会对此光线穿过的像素产生伪影。另外，原始数据通常经过预处理、图像重建、后处理等过程生成图像，任一环节出现问题都会在结果图像中产生伪影[3]。可由设备或者患者造成，比如设备分辨力不足以识别附壁分泌物造成的伪影；患者呼吸运动、心脏跳动、胃肠蠕动等造成的运动伪影等，伪影的形成可影响医生对病变的分析和诊断。由于呼吸道异物患儿绝大多数均为婴幼儿，配合能力差，多采用镇静，检查过程中不能配合完成屏气动作，是产生呼吸运动伪影的原因之一。多层螺旋CT可使扫描时间缩短，从而降低呼吸运动伪影。针对这部分临床体征不明显的患儿临床可以进一步观察，硬支气管镜检查不应作为必要的检查手段。(3)异物咳出。另外误诊为呼吸道异物的5 例患儿，均有明确异物误吸呛咳史，体检病变侧呼吸音减低，胸部CT显示病变部位支气管阻塞狭窄明显，临床高度怀疑呼吸道异物，最终硬支气管镜检查未见异物。根据CT影像所示的狭窄部位，硬支气管镜下可见局部黏膜充血肿胀，考虑为术前异物嵌顿造成，最终诊断为异物咳出。异物吸入后剧烈咳嗽，可导致部分患儿在CT检查后至硬支气管镜检查前期间，异物咳出。临床工作中，个别被家属发现异物咳出的患儿，可根据症状缓解情况及查体情况，分析异物为部分或全部咳出，决定是否需要进一步影像学检查或支气管镜检查。因此对于支气管镜检查前症状减轻明显的患儿，可根据体检情况决定进一步观察或者复查，同时应追问家属是否发现有异物咳出，评估硬支气管镜检查的时机和必要性。(4)普通CT成像质量不高。在本组病例中有4 例呼吸道异物患儿经胸部CT检查误诊为肺部炎症，导致漏诊。其中3 例为基层医院转诊病人，均为当地普通CT平扫检查，提示肺部炎症，误诊为支气管肺炎，常规抗炎治疗效果不佳。首诊医生遗漏异物吸入史采集，后经追问病史，均有异物吸入史（最终证实与支气管镜检查所取异物一致）。漏诊原因与普通CT成像质量不高有关，同时临床医生过分依赖影像学阴性结果，又加上关于呼吸道异物认识不足及对异物吸入史重视度不够，仅仅进行对症治疗，导致误诊误治。该部分患儿的CT检查均来源于基层医院的普通CT扫描，在我国医疗机构中，存在医疗资源分配不均衡的情况，在人员诊断技术和配置方面也存在相应的不足，特别是在基层医院，基于经济成本和患者经济承受力，目前部分医院尚不具备多层螺旋CT，大多是采用普通CT检查，不能做到薄层扫描，（普通CT扫描层厚为10 mm，薄层CT扫描层厚为1～5 mm），薄层CT扫描层厚更薄，检出率更高，普通CT层厚较大，对于部分细小异物容易漏诊，另外图像质量低，清晰度不够，不能重建也是导致误读误判的原因。在临床中由于呼吸道异物与支气管肺炎的高发期有重叠，临床症状与支气管肺炎症状相似，不具有特异性，并且多数呼吸道异物可继发呼吸道炎症从而掩盖了异物表现，因此对于原因不明的、久治不愈的肺炎及肺不张患者，即使影像学检查结果为阴性，也应高度警惕呼吸道异物的可能性，均应考虑作支气管镜检查，进一步明确诊断。(5)CT扫描位置不当。另外1 例诊断失误漏诊的患儿为转诊自我院急诊病房的呼吸困难及声嘶的患者，家属未提供异物吸入史，行胸部CT检查未发现支气管异物，误诊为急性喉炎，最终支气管镜检查证实为喉异物（骨片），十分凶险！导致该病例误诊误治的原因与CT扫描位置不足和医生对呼吸道异物的认识不足有关。

最后，胸部CT诊断呼吸道异物具有较高的特异性和诊断符合率，但也受检查设备的影响，层厚大者容易漏诊造成假阴性诊断，扫描时出现伪影，造成假阳性诊断，另外普通CT平扫成像质量不高、扫描位置不当以及不能分辨堵塞气道的是外源性异物还是呼吸道的炎性产物（肉芽，坏死伪膜，痰栓）等原因，在临床应用中具有一定的局限性，造成部分病例的诊断误差。导致误诊误治的另一部分原因是因为部分患儿首诊就诊于内科，由于专业限制，医师对于呼吸道异物认识不足，缺乏相关经验，思维定势局限，询问病史不详细，或者患儿家属不能提供明确的异物吸入史，容易导致误诊为肺炎、哮喘、支气管炎、喉炎等，而延误治疗。多层螺旋CT三维重建技术是一种准确的相对无创性诊断方法，有较高的临床诊断及指导价值，在临床诊断和治疗儿童可疑气管支气管异物方面有重要的作用，但由于辐射对人体有着或多或少的损害，不推荐作为常规检查[4]。对于异物吸入史及临床体征明确的患儿，应尽早做支气管镜检查治疗。同时异物吸入史在诊断呼吸道异物时具有高度敏感性，应重视病史采集，不能过分依赖和相信影像学检查结果，必须结合临床表现才能尽早做出准确的诊断和治疗。