包块型剖宫产瘢痕部位妊娠1 例及文献复习

苏 蕾，侯顺玉，岳永飞

（南京医科大学附属苏州医院妇产科，江苏 苏州 215002）

剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异常妊娠过程。根据超声检查显示的妊娠囊的生长方向、子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[1]，分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。其中Ⅲ型最少见，而包块型属于Ⅲ型中的一种特殊类型，发生率更低。现将南京医科大学附属苏州医院妇科2017年12月09日收治的1 例包块型CSP患者的临床资料结合文献复习报告如下。

1 临床资料

患者，女，36 岁，G3P1，因“间断少量阴道出血两月，量多一天”于2017-12-09入院。平素月经规则，14（5/25）量中，无痛经，1-0-2-1，2008-06-14外院剖宫产。LMP：2017-12-04。2017-08-06外院B超：胚囊36 mm*29 mm*51 mm，子宫下段前壁见56 mm*34 mm不均质回声，探及丰富血流信号，与胚囊相连，08-09外院行米非司酮＋米索前列醇的药流术，08-11行清宫术，手术顺利。09-10我院B超：宫腔下段内见60 mm*55 mm不均质回声，周边见彩色血流信号。两月前开始出现少量阴道出血，色暗，无伴腹痛，予药物治疗（具体不详）。11-25血HCG阴性。11-28外院复查B超：子宫前壁颈体交界处见52 mm*56 mm*65 mm回声紊乱区，凸向浆膜层，未见明显彩色血流信号。未予处理。今突发大量阴道出血，超过月经，色鲜红，急诊至我院，B超：子宫前壁肌层见47 mm*49 mm*48 mm混合回声，与肌层分界不清，未见明显血流信号，急诊拟“异常子宫出血”收入院。患者阴道出血多，保留导尿中。查体：血压95/58 mmHg，下腹见陈旧手术瘢痕，愈合可。妇检：暂缓。入院后考虑患者阴道出血量多，色鲜，共计800 mL，急诊行双侧子宫动脉栓塞术，术中造影见左侧子宫动脉旁一支异常增粗动脉，术后阴道出血减少，盆腔MRI：剖宫产后表现，子宫峡部前壁局部菲薄，向外突出，内见异常信号影，约41 mm*39 mm*41 mm，考虑血肿。纠正诊断：1、Ⅲ型CSP；2、子宫瘢痕处破裂伴血肿。排除手术禁忌，于12-20行宫腹腔镜诊治术，宫腔镜：颈管正常，子宫峡部黏膜层见5 cm*6 cm的破损，伴肌层断裂，见紫红色血块及灰白色机化物附着，宫腔空虚，宫腔上段1/2部分形状及内膜正常，双侧输卵管开口可见。腹腔镜：大网膜与盆腹壁及子宫前壁下1/2、膀胱返折腹膜广泛致密粘连。分离粘连见：子宫中位，增大如孕40天+，子宫下1/2处增粗，前壁膨隆外凸，前壁下段瘢痕处见范围5 mm*60 mm的薄弱区，紫蓝色，薄弱区仅存子宫浆膜。子宫下段与膀胱粘连致密，双附件无异常。行腹腔镜下盆腔粘连分解＋子宫疤痕切除＋血肿清除＋子宫修补＋宫腔镜诊治术，手术顺利，病理：血凝块及纤维素样中见高度蜕变绒毛及少量平滑肌组织。术后阴道出血减少，于2017-12-25出院。术后4个月复查盆腔MRI无明显异常。

2 讨论

2.1 CSP 1978年Larsen和Solomon[2]首次报道提出了CSP的概念。CSP是剖宫产的远期并发症之一，由于近年来“全面二孩”政策的落实，CSP的发病率也有所升高，但其发病机制至今未明，多数学者认为CSP时受精卵通过剖宫产子宫瘢痕的裂隙，或通过子宫内膜与瘢痕之间的窦道侵入子宫肌层，绒毛与子宫壁粘连，甚至侵蚀血管，导致CSP[3]。

2.2 诊断 CSP大多有停经、阴道流血、下腹痛的病史，难与宫颈妊娠、难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤鉴别。结合血HCG、妇科检查、影像学等有一定的诊断价值。在孕早期，因无特异性的临床表现，故诊断困难。

B超具有简单、安全、无创等特点被广泛应用于临床，是诊断CSP的首选，特别是经阴道联合经腹超声检查，因其探头更靠近病变部位，分辨率较高，对血流信号敏感，更能进一步确定妊娠囊的部位、子宫前壁下段肌层的厚薄和连续性，及妊娠囊与膀胱的关系，但超声检查对术者要求高，且无法进行三维重建。近年来，因MRI有对软组织良好的对比度，且无电离辐射也被用于诊断CSP，但其价格昂贵，无法大面积推广。

2.3 治疗 CSP有多种治疗方法，但目前国际上没有统一的标准，主要有：药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞术等。药物治疗中选择最多的是甲氨蝶呤（MTX），也有运用天花粉和米非司酮的报道。而MTX可以选择联合子宫动脉栓塞术[4]，也可以选择在超声引导下局部注射[5]，还可以选择全身用药，但其主要缺点是治疗时间长，且效果不确定。手术治疗又包括清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术又包括：B超监视下常规清宫术、宫腔镜下病灶切除术等。胡红等[6]的研究表明宫腔镜是一种微创手术，相较于B超引导能更直观地进行病灶定位，提高了手术的精准性，但其无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可以经腹、腹腔镜或阴道，具体应根据患者的病情及术者自身的手术水平选择合适的手术方式。曾欢英[7]的研究表明腹腔镜手术可以缩短手术时间，加快术后恢复，减少治疗期间不良事件的发生，提高治疗效果。子宫切除术只适用于无生育要求或在紧急情况下为挽救患者生命。近年来也有报道运用高强度聚焦超声（HIFU）治疗CSP[8]。本例所报道的是包块型，多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸宫后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。其相较于其他两型，发生大出血、子宫破裂等风险更高，故有剖宫产史的妇女再次妊娠，需要终止妊娠时，不能盲目行人工流产或药物流产，需排除CSP，以免发生无法控制的大出血、甚至切除子宫。终止妊娠后，随访血HCG及盆腔B超是常规的手段。此例患者血HCG虽恢复正常，但其包块持续存在，考虑为左侧子宫动脉旁一支异常增粗动脉出血造成。本例采用宫腹腔诊治术，既处理了血肿和残留的妊娠组织，又进行了子宫修补，最大限度地保留了患者的生育功能。故对于包块型CSP早诊断就尤为重要，及时选择有效的治疗方案，改善患者预后，保留生育功能。