10例颈内动脉血泡样动脉瘤行血管内治疗病人的护理

麻春英，克力斯坦·夏依扎提，何 慧

颈内动脉血泡样动脉瘤(blood blister like aneurysm,BBA)是指位于颈内动脉床突上段近端前壁、上壁或背侧壁而不涉及血管分叉的动脉瘤，BBA非常罕见，占颅内动脉瘤的0.3%～1.0%[1-2]。BBA因其特殊的病理性质及解剖特点，临床上无论采取何种治疗方式，均存在一定难度，致死、致残率较高[3]。随着神经介入技术的发展及新型材料的应用，为BBA的治疗提供了一种较有效的治疗方式[4-5]。2016年1月—2019年8月，我院共收治10例颈内动脉BBA，均行血管内介入治疗，其中支架辅助弹簧圈栓塞术6例，覆膜支架置入术4例，经过精心治疗及护理，病人均痊愈出院。现将护理体会报道如下。

1 病例资料

10例颈内动脉BBA病人均符合方亦斌等[6]对BBA的诊断标准，其中男4例，女6例；年龄38～59岁；入院Hunt-Hess(HH)分级：Ⅰ级或Ⅱ级4例，Ⅲ～Ⅴ级6例；其中合并高血压病史者5例。4例病人脑血管造影同期行血管内介入治疗，余6例病人行二期介入治疗；支架辅助弹簧圈栓塞治疗6例，Willis覆膜支架植入治疗4例；术中造影9例病人动脉瘤消失，载瘤动脉通畅，1例出现支架内漏，手术医生调整支架贴壁情况后再次造影，无对比剂进入瘤腔，术后1周再次行脑血管造影，证实填塞完全，病人恢复良好，术后12～39 d痊愈出院。术后3～6个月内8例住院行脑血管造影，2例门诊CT血管成像随访，10例病人动脉瘤均未显影，载瘤动脉通畅，血管壁修复良好。

2 护理

2.1 预防再出血风险的护理

BBA由于瘤壁薄，很容易发生再出血。入院后落实降低动脉瘤破裂再出血风险的护理措施，严密监测病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸及血压的变化。当病人出现头痛加剧，意识改变、血压波动明显及癫痫发作等情况，提示可能发生动脉瘤破裂再出血。本院6例病人收住监护室，4例病人安置于病区抢救室，术前未发生动脉瘤破裂再出血。对病人实施镇痛、镇静治疗，可以使躁动病人治疗的安全性增加，降低应激反应，同时可以直接降低脑代谢率，减少由于颅高压和脑血管痉挛等因素引起脑血流不足所致的脑缺血[7]。本研究病人采用面部表情分级疼痛评估法判断病人的疼痛程度，4例病人自诉头部疼痛剧烈，表情痛苦、烦躁不安，疼痛级别为4级或5级。因此，应注意保持病室安静，减少探视干扰，治疗护理操作动作轻柔，护士仔细观察病人面部表情并听取病人主诉。病人诉头痛明显或表情痛苦时，遵医嘱肌内注射地佐辛注射液，每次25 mg，2～4次/日，用药半小时后病人疼痛减轻，评估疼痛级别为1级或2级，能安静休息，止痛效果可维持5～7 h。保持病人血压波动在适当范围内，避免病人因躁动、用力排便等各种外源性刺激因素导致血压升高而诱发动脉瘤破裂再出血。降低血压是降低血流对动脉瘤壁的冲击、减少动脉瘤再次出血的重要措施之一[8]。在进行降压治疗时，应避免血压下降速度过快诱发动脉瘤破裂出血的风险，维持收缩压为140～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]。本研究5例病人入院时血压(172～186)/(101～112)mmHg，根据病人年龄、病情和基础血压情况制定目标血压的降压治疗方案，遵医嘱静脉注射乌拉地尔注射液25 mg，再持续微量泵静脉注射乌拉地尔注射液100 mg控制血压，泵注起始剂量120 mg/h，每5 min监测血压1次，当收缩压降低20 mmHg后开始逐渐调小泵注剂量，当血压降至目标血压并维持稳定后，监测血压间隔时间可延长至30～60 min。5例病人降压治疗过程中无不良并发症。

2.2 用药护理

有研究表明，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人的治疗过程中，脑血管痉挛发生率为20%～80%，是aSAH最常见和严重的并发症之一，可以引起迟发性缺血性神经功能障碍，甚至出现脑梗死、恶性脑水肿、脑疝等并发症，是导致病人死亡和重度残疾的主要原因之一[10]。脑血管痉挛一般发生在出血后2～3 d，7～10 d达高峰，2～4周逐渐缓解[11]。尼莫地平是临床治疗脑血管痉挛常用的药物。用药期间密切监测血压和心率，如下降大于原有水平的20%～30%，不能保证足够的脑灌注时，应减少用量或停药观察[12]。本研究2例病人使用尼莫地平时有血压下降明显的表现，遵医嘱在使用尼莫地平的同时持续静脉注射血管性药物去甲肾上腺素，维持血压稳定。2例病人在首次用药时出现面色潮红、血压不稳定的表现，遵循初始小剂量0.5～1.0 mg/h的泵入速度，维持2～4 h，当血压平稳可增加至2～6 mg/h。10例病人使用尼莫地平注射液持续静脉注射15～21 d，100～150 mg/d，然后改为尼莫地平片口服，每次50 mg,每天3次。有指南推荐，对血管内介入治疗置入支架术前应联合服用阿司匹林(100～300 mg)与氯吡格雷(75～300 mg)治疗，术后根据病人个体情况，选择阿司匹林或氯吡格雷继续抗血小板聚集治疗[13]。阿司匹林或氯吡格雷抵抗是血栓相关并发症的危险因素[14]。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)是当前评估抗血小板聚集药物疗效的重要手段，其不仅能够反映单个血样的整体凝血功能，同时能够反映不同抗血小板聚集药物的治疗效果[15]。本研究3例急诊行血管内支架治疗的病人，术前2 h口服抗凝药物阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg。择期手术中，4例术前3～5 d口服阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg，每天1次；2例血栓弹力图检测结果提示氯吡格雷抵抗的病人，遵医嘱改服替格瑞洛90 mg，每天2次。用药期间注意观察皮肤出血点、皮下瘀斑、牙龈出血及柏油样便等出血倾向，穿刺后延长按压时间，同时动态监测凝血功能。

2.3 心理护理

本研究病人均急诊入院，6例存在不同程度意识障碍，4例意识清楚的病人头痛剧烈，伴有呕吐及烦躁不安。因突然发病，病情危重，治疗效果的不确定性及治疗费用较高等因素，病人及家属均存在不同程度恐惧、紧张、焦虑等情绪，由主管医生及责任护士向病人及家属进行疾病告知及讲解，如BBA的病因、治疗的方式、手术风险和必要性、既往治疗经验、医保政策等，提高病人及家属对治疗过程及效果的认识，增强治疗信心。通过给予心理支持及沟通交流，病人及家属的恐惧、焦虑的程度减轻，10例病人均顺利完成血管内介入治疗。

2.4 术后并发症护理

2.4.1 出血

术前口服抗血小板聚集药物及术中静脉使用肝素治疗使病人术后容易发生出血倾向，应密切观察病情变化，同时动态监测凝血功能及TEG。护理要点包括：①当病人出现意识障碍加重、瞳孔变化、一侧肢体肌力减弱时，应警惕脑出血的发生；②心电监测病人测压完毕后，及时松解血压计袖带，避免因袖带持续缠绕上臂导致测压部位发生皮下瘀斑；③护理操作应轻柔，注意约束部位皮肤的保护；④静脉穿刺后的部位应延长穿刺点按压时间，避免出血及皮下血肿；⑤观察有无柏油样便等消化道出血症状。本研究有3例病人术后发生皮下瘀斑，其中1例四肢均出现大片皮下瘀斑，遵医嘱停用氯吡格雷，单服阿司匹林，对瘀斑皮肤外敷如意金黄膏，每天3次，12～15 d后皮肤瘀斑消退。

2.4.2 缺血

缺血是介入治疗颅内动脉瘤最常见并发症之一，有文献报道，缺血发生率为3.7%～21.0%，包括脑血管痉挛及脑血栓栓塞[16-17]。术后使用尼莫地平联合扩容治疗，保证脑灌注压，预防脑血管痉挛及脑血栓栓塞的发生。密切监测血压情况，每0.5 h测量血压1次，保持血压高于基础血压20%～30%；术后当日静脉补液3500～4 000 mL,要求术后2 h内补液量应达到2 000 mL，其中晶体溶液1 500 mL，胶体溶液500 mL，但应避免病人因循环负荷过重而导致心力衰竭的发生。观察病人有无意识改变、肢体麻木或偏瘫、一侧鼻唇沟变浅、言语含糊不清或失语、流涎等血管痉挛的症状。本研究病人中，1例病人术后当日血压波动为(92～101)/(63～70)mmHg，低于基础血压20%左右，遵医嘱扩容治疗，同时微量泵注射去甲肾上腺素4 mg加入0.9%氯化钠注射液50 mL，2～4 mL/h，提升血压至(134～140)/(85～92)mmHg，去甲肾上腺素逐渐减量，继续每日静脉补液3 000 mL，病人血压稳定，未出现严重并发症。1例术后2 h出现意识障碍加重，呈模糊状，右侧肢体活动无力，肌力Ⅱ级或Ⅲ级，头颅CT排除“脑出血”，考虑发生“脑血栓”，遵医嘱使用盐酸非罗替班注射液给予负荷计量后，加入0.9%氯化钠注射液50 mL中微量泵输注，以5 mL/h静脉泵入；低分子肝素注射液12 500 U皮下注射，每12 h给药1次；3 d后病人意识好转，由模糊转为嗜睡，右侧肢体肌力Ⅵ级。

2.5 腰大池引流及护理

颅内动脉瘤破裂后，若蛛网膜下腔积血没被及时清除，脑脊液红细胞数量将会呈现高浓度，诱发脑血管痉挛概率也较高；并且红细胞数量越多，诱发脑血管痉挛可能性越大，程度越严重[18]。腰大池引流术能够持续排出血性脑脊液，快速清除蛛网膜下腔积血，有效降低脑脊液内红细胞数量、SP100蛋白，防治脑血管痉挛[19]。护理中需注意：①保持引流管路的密闭、通畅，避免引流液逆流导致颅内感染；②对脑脊液进行控制性引流，5～10 mL/h，保持匀速引流；③引流管应留出足够长度，避免因病人翻身、床上活动等导致意外拔管；④重视引流管的固定，每班检查穿刺点引流管固定情况，可使用透明贴膜或10 cm×10 cm水胶体敷料进行穿刺点的固定[20]；⑤观察引流脑脊液的颜色、性状及引流量；⑥当脑脊液由血性转为清亮透明，病人头痛及脑膜刺激征减轻或消失、体温逐渐正常时给予夹管24 h，观察无头痛、发热等情况后拔管。本研究4例病人放置腰大池引流管，置管7～14 d后拔除，未出现不良并发症。

2.6 出院指导

出院前告知病人若有头痛、癫痫等症状应及时就诊，指导病人继续服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg，每天1次，维持6周，6周后单用阿司匹林100 mg/d，长期服用；教会病人自我监测血压，保持血压稳定；3～6个月内随访头颅CT血管成像或血管造影检查，了解血管内治疗效果，有无动脉瘤栓塞不全或复发等情况，目前血压控制状况、凝血功能检验结果等，如无异常，每年定期随访1次影像学检查。

3 小结

BBA较一般颅内动脉瘤病人具有更高的出血发生率，且存在诊断难、治疗难度大、术后再出血发生率高的特点。介入技术的进步及介入材料的发展，BBA的血管内治疗取得一定疗效，具有有益的治疗价值[21-23]，故对护理工作也提出很高的要求。术前严密监测病情，合理控制血压，避免高血压增加出血风险的同时减少低血压造成的脑灌注不足，加强心理护理并严格执行用药护理，为顺利实施血管内治疗创造良好基础。术后注意出血及缺血并发症的观察及防范处理，落实腰大池引流护理措施。本研究病人在医护人员的共同努力下，均获得良好治疗效果。