冠心病病人心理弹性及其护理干预的研究进展

王 芳

心理弹性是心理学中的一个新概念，一般指个体从逆境中恢复的能力。目前，国内外对心理弹性与疾病的相关性研究呈现方兴未艾之势，研究者们关注个体在不利环境中的潜能、资源、力量和积极品质等，重视个体的主观能动性对疾病的影响[1-2]。现将从心理弹性的概念、心理弹性与冠心病的相关性及护理干预等方面进行综述，旨在提高护理人员对心理弹性的认识，为临床开展冠心病病人心理弹性的干预提供借鉴。

1 心理弹性概念

心理弹性是一个多侧面、多维度的概念，学术界对心理弹性目前主要有3种代表性定义，即特质论、结果论、过程论[3]。特质论认为心理弹性是个体在压力、逆境中促使成功应对，最终达到积极适应的一类相对稳定的特质和能力。结果论认为心理弹性是面对压力、逆境能迅速复原，社会功能未受到损伤性影响，仍能发展良好的行为结果。过程论认为心理弹性是个体在处境不利的条件下与内外部因素交互作用的动态发展过程，如Richardson[4]提出，心理弹性是个体内部与环境、危险因子和保护性因子交互作用的动态过程。综合上述三类代表性的心理弹性概念，美国心理学会(American Psychology Association，APA)将心理弹性定义为：“个体面对创伤、逆境、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程，即在个体遭受困难时能尽快恢复和成功应对并保持健康心理状态的能力”[5]。综上可以得到较为一致的认识，即心理弹性有2条基本轴线，一是压力、逆境水平，二是发展适应结果。

2 心理弹性与冠心病的相关性

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞，最终导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。近年来，随着我国经济发展，饮食结构的改变，居民社会压力不断增加，人口老年化进程等因素，我国冠心病病人的发病率和死亡率呈显著上升趋势。预计2020年—2029年与2000年—2009年相比，将多发生780万例次以上的“冠脉事件”(增加69%)，超过340万病人将死于冠心病(增加64%)[6]。冠心病的发病机制涉及诸多因素，是一种典型的身心疾病，发展与心理弹性的2条基本轴线相关联，冠心病的发生对病人是一个重大的应激事件，作为一个强大的应激源，可引起病人焦虑、恐惧、悲观、丧失信心等负性情绪反应，进而采取消极、回避等应对方式，其打破了个体内部原有的身心平衡状态，是心理弹性中的压力、逆境源。冠心病病人的康复过程是病人自身心理弹性发展适应的过程。Masten[1]认为心理弹性是“平凡的魔法(ordinary magic)”，可使个体身处高危环境却能成功适应环境，扭转结局。当机体面临压力、逆境时，心理弹性会促使机体启动免疫功能、心理适应能力等调节机制来抵御压力的作用。

3 国内冠心病病人心理弹性研究现状

近年来，我国学者也开始重视心理弹性与疾病的相关性研究。刘莉莉等[7]对我国某三级甲等医院296例急性心肌梗死病人的调查显示，其心理弹性总分为(57.79±12.39)分(满分为100分)。宋春霞[8]对202例急性心肌梗死病人的心理弹性进行调查，心理弹性总分为(25.38±6.30)分，与李曼[9]的研究结果相似，此研究结果低于美国基层卫生服务机构病人的心理弹性得分[(71.80±18.40)分][10]，低于我国意外创伤者心理弹性得分[(66.22±13.49)分][11]，低于癌症病人心理弹性得分[(59.17±8.93)分][12]。可以看出冠心病病人的心理弹性与其他疾病比较处于中低水平，说明冠心病病人的心理弹性水平有待提高。Meister等[13]的研究提示，心理弹性水平与冠心病病人的急性应激障碍症状呈负相关，即低心理弹性的病人的急性应激障碍症状相对较重。国内学者的研究也支持这一理论，郭丽娜等[14]发现心理弹性与心理健康存在线性相关性，即高心理弹性可降低心理压力，促进病人积极应对和适应不良事件，这也与纽曼的健康系统模式理论观点相似[15]。

4 国外冠心病病人心理弹性研究现状

国外学者对冠心病病人心理弹性研究开展的较早、较全面。Bergh等[16]对瑞典约23万名青年人进行了长达23年的追踪调查，结果发现心理弹性在疾病应激与健康之间起到中介效应，青年期低心理弹性的人群在其中年期冠心病的发生率较高，提示高心理弹性与冠心病呈负相关。Azam等[17]研究显示，高心理弹性和积极的情绪可以增强冠心病病人的应对能力，减少并发症发生率，研究还指出，病人的就业状况是心理弹性的主要影响因素，提示稳定的经济保障是心理弹性的保护性因素。Antonio等[18]对134例冠心病病人的研究发现，心理弹性与病人的肌钙蛋白和肌红蛋白水平呈负相关，并影响病人的预后。因此，国外学者普遍认同心理弹性对机体具有保护效应，这些对我国临床实践具有较好的借鉴作用。

5 冠心病病人心理弹性的护理干预

心理弹性作为人类的一种潜能，是一个动态变化的过程。国内外多项研究发现，自我效能、医学应对方式、社会支持、人格特征、认知评价、自我控制力、信仰等是影响病人心理弹性的主要因素[12,19-20]。心理弹性水平可以通过干预而得以改善[21]。因此，针对以上影响因素采取多途径的心理弹性干预措施，有效应对冠心病对机体的身心损害具有积极的意义。

5.1 心脏康复训练干预

控制冠心病发展是提高病人心理弹性的关键因素。心脏康复作为一项全程、全面、持续性医疗服务模式能够有效缓解冠心病对身心健康的影响，降低再住院率，减少猝死风险，并作为Ⅰ级A类推荐写入指南，主要包括：规律用药、运动疗法、饮食疗法、行为疗法等[22]。防控冠心病的重要措施是降低低密度脂蛋白胆固醇水平，控制血压。教育病人按时遵医嘱服用他汀类药物及其他降脂、降压药，同时坚持健康的饮食和生活习惯、加强体育锻炼可有效改善血脂、血压状况。Niebauer等[23]的报道指出，运动有利于缓解病人冠状动脉粥样硬化进程。这主要通过促进血管内皮生长因子的表达、增加内皮祖细胞的数量、毛细血管增生、侧支循环的建立、血清中甘油三酯减少等降低心血管事件的发生率，国内外的多项研究也支持此结论[24-26]。运动的目标是有效控制体重，体质指数应控制到18.5～23.9 kg/m2，男性目标腰围<90 cm，女性目标腰围<85 cm。戒烟管理在心脏康复中也十分重要。有研究表明，烟草中所含的有害物质能使交感神经兴奋、氧化应激，可以损伤病人血管内膜，导致动脉粥样硬化，增加冠心病和猝死的风险[27]。戒烟对长期吸烟的冠心病病人是一个巨大的挑战，让病人参与到戒烟计划中，并指定专业护士全程提供辅导、及时协助及跟进，必要时给予尼古丁补充疗法，有助于达到戒除烟瘾的目的。

5.2 自我效能干预

自我效能是指个体成功实施和完成某一目标行为的信念，是人们对自我行为能力的认知和评价[28]。自我效能对心理弹性具有正效应，是影响学习动机、归因方式的前因变量[29]。有研究显示，冠心病病人的自我效能得分低于国内常模[30]。张红等[31]通过多元逐步回归分析自我效能对冠心病病人健康行为的影响，发现健康行为81.5%变异可归因于自我效能。导致冠心病病人自我效能低下的原因可能与病人疾病知识的匮乏和预后的不确定性等因素有关。自我效能的干预可以通过健康教育或多学科协作等手段实现[32]。王彤等[33]运用信息-动机-行为技巧模型对61例老年冠心病病人进行健康教育，结果显示，与对照组比较，有效降低了病人的焦虑、抑郁程度，提高了自我管理能力。时慧洁[34]以96例创伤性骨折病人作为研究对象，通过个性化健康教育、激励措施、替代经验等自我效能干预措施，病人的心理弹性水平显著提高，增强了病人对突发事件所致负性情绪的适应能力。因此，对冠心病病人自我效能的干预重点在于改善病人对冠心病的认知水平；提高解决问题的信心和能力；建立冠心病自我管理机制；与病人共同制定“行为干预契约”，以逐步建立适应冠心病的生活方式等。

5.3 社会支持干预

社会支持是指一个人能够获得的社会资源的总和，包括来自家庭成员、亲戚、邻居、朋友、同事等的支持，其中家庭是最重要的社会支持力量。国内的研究表明，社会支持水平与心理弹性呈正相关，直接影响心理健康，支持水平越高，主观幸福感越高，心理症状越少[29，35]。在国外一项长达13年的纵向调查中发现，稳定、支持性的家庭环境是心理弹性发展的重要资源，是心理弹性的保护性因素，可改善冠心病病人的抑郁情绪[1,36]，国内学者的研究也支持这一观点[8]。黎华娇[37]的研究指出，社会支持干预可显著提高老年急性心肌梗死病人的心理弹性水平。在实施社会支持干预过程中，护士应注重开展病人与家庭照顾者的同期健康教育；鼓励病人家庭成员的陪伴和关爱表达；提倡“不指责”的家庭氛围，使病人感受到家庭的积极情感，认识到自身对于家庭的价值和意义；充分发挥医护人员的“桥梁”作用等，有利于构筑病人高水平的心理弹性。但目前我国由于经济卫生发展的不均衡，医院、社区和家庭对病人回归社会后的支持尚不足。因此，出院后的延续护理对心理弹性的干预有待进一步研究。

5.4 积极情绪干预

消极情绪可影响冠心病病人自我管理能力和治疗依从性等。与消极情绪不同，积极情绪在心理弹性对压力和适应的作用路径中起着重要的缓冲作用，可对消极情绪起到纠正、修复和缓释效应[3,38]。积极情绪干预可通过加强病人对疾病的认知、呼吸调节放松法、意念想象法、倾诉宣泄法、阅读励志的文章、负性情绪转移法等调节方法得以实现。宋洁[39]采取情绪训练法，即以理性情绪教育为理论背景，通过授课及团体辅导，培养个体理性看待问题、独立思考的能力，在自我接纳的过程中学会欣赏理解自己，该方法有效培养了个体的积极情绪。张理花等[40]采取以中医经络理论为指导的情绪释放疗法，通过穴位敲击刺激神经通路，调节交感神经或副交感神经的兴奋性，进而改善病人冠心病病人负性的心理情绪。在情绪干预中，要注意评估病人的个性特质，通常外倾性病人善于与人沟通，解决问题的能力较强，容易培养积极情绪，是个体应对应激的优势资源。内倾性病人相对比较闭塞，所获得的社会支持也相对较少，较易产生消极情绪。因此，护士应注意挖掘病人潜能，此为切入点，通过健康教育、心理疏导、情感支持等，培养积极情绪，进而提高病人的心理弹性水平，改善治疗结局。

5.5 应对策略的干预

Ray等[41]研究发现，个体在高应激状态下，如果缺乏良好的应对方式，产生心理问题的危险度约是普通人群的2倍。李曼[9]对冠心病病人医学应对方式的研究也指出，冠心病病人“面对”维度得分低于全国常模，而“回避”“屈服”维度得分高于全国常模。可见，冠心病病人普遍缺乏积极的应对策略。Laura等[42]在一项关于幸福感的研究中提出“弹性模型-应对方式储蓄罐”的概念，该模型是一种个体在严格训练过程中掌控逆境的独特方式，其理念是将机体视为“储蓄罐”，通过关注个体的应对方式、个体特质等，帮助个体不断地储备积极的应对因素，排除消极的应对因素，以建立良好的应对策略来改善心理弹性。护士可借鉴该研究方法，以问题为导向，通过激励、教育等手段帮助病人建立提高解决问题的信心和能力，从而获得最大的应对有效性。在建立良好应对策略时还需考虑不同文化价值体系对病人的影响。Onwukwe[43]的研究结果表明，宗教信仰与受创病人的心理弹性及心理康复存在正相关，寻求宗教精神支持，通过积极的信仰和宗教活动的帮助，能使个体有信心直面困难。

6 小结

综上所述，心理弹性在病人疾病进程和康复中的作用越来越受到研究者及护理工作者的关注，是个体生理及心理健康的重要保护因子。目前，国内针对冠心病心理弹性的实证性干预研究相对较少，缺乏多角度、多指标的研究。因此，借鉴国内外的研究经验，深入探讨其影响因素并采取有效干预手段，以提升冠心病病人心理弹性水平，促进病人身心康复和生存质量是今后研究的方向之一。