非镇静听性脑干反应研究进展

黄燕婷 王枫

听性脑干反应(ABR)是听觉诱发电位（auditor y evoked potentials,AEP）的一种瞬态反应，是由一定的声音刺激基底膜，听觉系统产生一系列活动，经平均叠加在头皮记录的反应[1],已成为临床常用的客观听力检测方法。传统ABR产生的信号较小,易被肌肉动作等产生的电信号掩蔽[2]，因此传统ABR对环境及受试者要求较高，受试者需保持镇静甚至睡眠状态，且需在屏蔽室中进行，婴幼儿等无法主动配合人群需服用相关镇静剂[3]。非镇静ABR对受试者和测试环境的要求降低，对于因主客观原因无法进行传统ABR测试的受试者，具有重要意义。

1 概述

1.1 基本介绍

非镇静ABR是一种新研发的诱发电位测试系统,能够在任何临床环境中对非镇静状态下患者完成ABR测试[4]。传统ABR常用短声或短纯音刺激，主要用于新生儿听力筛查、评估阈值及听神经通路[5]。由于采用卡尔曼、原位放大、无线采集等技术，能有效避免传统ABR难以避免的肌原性噪声、电磁干扰等影响测试的因素。

1.2 原理

1.2.1 卡尔曼技术 在传统ABR中，在肌肉过度运动的情况下，存在信噪比不够的现象，肌肉运动产生的肌源 性信号可能共享ABR频谱的一部分[6]。传统ABR信噪比的改善是通过平均听觉诱发电位信号和抑制高于某个阈值的记录相结合获得，称为伪影抑制[7]。而非镇静ABR是保留无法分辨的动态噪音，在计算机进行计算时，这些动态噪声比无噪声时权重低。这种方法被称为加权平均法。

卡尔曼加权平均技术即为一种应用于听觉诱发反应的稳健的加权平均技术，是一种递归滤波器[8]。在非镇静ABR中卡尔曼技术通过估计动态变化的噪声，得到真实的听觉诱发电位，降低了肌源性干扰及要求受试者保持镇静的需要。

1.2.2 原位放大技术 非镇静ABR改变了电极的位置，通过在接地电极上使用原位放大减少电场和磁场引起的干扰。在非镇静ABR中，一个具有短屏蔽导线的微型AEP放大器扣入接地电极中，直接安置在受试者的前额，AEP信号原位放大，不需要中间导线，除降低了电、磁等干扰外，原位放大尽可能减少运动伪迹[9]，可以有效降低周围环境的电磁干扰。同时，放大器也可以减少原有脑电波干扰，有助于在医院任何地方完成测试诊断[10]。

1.2.3 蓝牙无线采集技术 电极通过蓝牙无线连接，减少传导的电力干扰。在放大器和电脑之间通过无线通讯连接,避免传统ABR中AEP放大器和计算机中间由于电线、连接线或电流产生的噪声[9]，能减少传导产生的电力干扰，有效提高信噪比[7]。此技术有效减弱了婴幼儿等难以自控的人群在非镇静情况下不可避免的肢体活动对测试的干扰。

2 临床应用

2.1 反应阈值评估

ABR常用于无法通过纯音测听获得听阈的听障人群评估，相比于传统ABR，非镇静ABR独有的3项技术使其有更好的波形分化，波形更清晰，能更好地对反应阈值进行评估。

对含有卡尔曼技术和蓝牙无线采集技术的ABR研究结果显示，使用非镇静ABR的平均气导听阈在0～20 dB nHL，骨导所有频率的中值为10 dB nHL,所有频率气骨导差的中值为0 dB,左右耳无明显差距[7]。相比传统ABR,平均气导阈值在较低水平，此差异虽然在统计学上是显著的，但仍在10 dB的测试步长内，且睡眠状态对测试无影响。

对同一批人群进行传统ABR和非镇静ABR测试，非镇静ABR测试是在无电屏蔽的隔声室完成，测试时受试者观看视频，将这种条件下非镇静ABR测试结果与镇静ABR进行比较，结果显示，正常组和病例组两组ABR波Ⅱ、Ⅱ、V潜伏期、波间期差异均无统计学差异(P＞0.05)，且非镇静ABR的波形分化更好、更清晰，说明在健听人群和感音神经性听力损失患者中非镇静ABR均可以获得与镇静ABR同样可靠的结果，非镇静ABR与镇静ABR测试的有效性一致，可在环境非屏蔽、患者非镇静情况下得到有效的阈值[11]。这一结果与国外的实验结果[3]相互印证。

2.2 适用人群广泛

听觉诱发电位可以用来确定听觉系统的完整性，是一种短潜伏期反映，具有客观、准确、无创的特点[12]，已成为婴幼儿和其他难以测试人群的首选[13]。然而，对于难以测试的人群，在传统ABR测试期间易产生不可控制的肌肉运动。这些肌肉运动会产生肌源性电位，对ABR结果产生影响[12]。对婴幼儿、特殊人群（如脑瘫）等无法主动配合者的ABR测试一直是一个难题，非镇静ABR可以很好地解决这个难题。

2.2.1 婴幼儿应用 ABR常用于新生儿和婴幼儿听力筛查、评估及难以测试的患儿听力损失评估。ABR检查最基本的要求是患儿处于自然睡眠状态，婴幼儿难以主动配合，因此需检查前口服镇静剂及采用睡眠剥夺法以使测试正常进行[14]。临床ABR常用镇静剂为水合氯醛，但水合氯醛味苦涩，婴幼儿常拒绝服用，甚至导致患儿过分哭闹引起恶心、呕吐，无法进行实验[15]。服用水合氯醛有一定几率引起婴幼儿呕吐及活动过度并发症等不良反应，对ABR结果产生影响[7,15]。在对豚鼠的研究中还发现，水合氯醛麻醉后豚鼠的ABR测试中I-V、III-IV、IV-V的波间潜伏期较清醒情况下明显延长,并对振幅产生影响，对ABR波形结果的判读产生一定影响。

非镇静ABR无需婴幼儿进入镇静状态。国外学者研究记录了103名儿童的非镇静ABR，结果显示，对于超过90%儿童来说，非镇静ABR结果有效[15]。正常婴幼儿及新生儿重症监护室中婴幼儿研究发现，有卡尔曼技术的ABR相比传统ABR有更好的V波阈值，能成功测量轻度睡眠或清醒状态下婴幼儿的听力情况，对先天性听力损失的诊断有可靠性和及时性[7]。

2.2.2 特殊人群 在难以测试的人群（如脑瘫）中确定听觉功能仍然是听力学的挑战。听力损失在脑瘫人群中，尤其是儿童发病率相对较高，可达80%[16]，由于无法配合进行主观测试，ABR为评估此类人群听觉功能的首选方法。然而，由于非自主肌肉运动的存在[17]。传统的ABR技术试图通过修改采集参数提高信噪比，例如调整高通滤波器或实施更严格的伪影抑制标准。这种修改可能会损害ABR的波形形态。此外，镇静或全身麻醉也可以通过减少过度的肌肉运动提高信噪比。脑瘫患者群体在使用镇静剂或麻醉剂时，存在发生上呼吸道阻塞的高风险[18]。因此，非镇静ABR已经在临床上得到应用，能有效解决上述问题。

2.3 临床高效性

非镇静ABR不需要测试前的等待，能缩短测试时间及等待时间，提高临床运用效率。在传统ABR中，正常成人需在安静、放松甚至入睡状态下进行，需要较长时间调整状态，测试所需时间较长。

在测试中会出现中途醒来的状况，影响测试结果，需再次调整状态，婴幼儿甚至出所现需多次进行测试才能得到结果的情况[19]。非镇静ABR直接安置在受试者前额处的电极，带有放大器可以降低环境的电磁干扰[20],以及滤波器前的脑电波干扰[21]，不需要在镇静情况下进行，即使是对于婴幼儿也能在1.5小时内完成测试[7]，节约了受试者调整状态的时间，能有效减少测试时间，避免多次进行测试，提高临床效率。

3 发展趋势

由于受试者主客观原因，不能配合进行主观纯音测听，临床常应用ABR等客观测试相结合对受试者听力情况进行评估。听性脑干反应技术已经逐渐趋向成熟，在国内外均得到了广泛的认可和应用，成为听力学界客观评估听力损失，明确听力损失的性质和部位的重要检查方法之一，为定性定量诊断提供客观测试结果[22]。非镇静ABR即为传统ABR的发展产物，去除了传统ABR对测试环境和受试者状态的局限性，其中运用的新技术能在ABR记录期间最小化肌肉运动的影响，减少肌源性电位的副作用，同时非镇静ABR能减少麻醉的副作用和开支[23]，并得到更准确的结果。

非镇静型ABR也存在一定局限性，有传统ABR存在的问题，如和纯音测听（pure tone audiometry,PTA）相比，4 kHz差值最小,随着频率降低差值有增加的趋势，听觉稳态反应(ASSR）的相关性较好[24]，其他频率，尤其是低频频率相关性较低[25]；ABR测试的最大强度在90～100 dB HL，无法测得重度听力损失者的残余听力[26]；受仪器环境影响，每个实验室的实验结果不尽相同，各实验基地需通过生物校准法建立ABR测试的正常听力级（nHL）[9]。

随着研究的不断深入，越来越多类型的声音运用于ABR，如短纯音、chirp声[27]使ABR测试的准确性及各频率相关性大大提高。在临床应用中，要注意非镇静ABR需其他听力检测设备联合应用，综合测试结果，对受试者的听力状况进行综合评估。因国内相关研究较少，非镇静ABR技术也存在一定争议，尚待进一步探讨研究。希望未来随着技术的不断发展以及研究的不断深入，对非镇静ABR认识更加客观，能在临床听力诊断发挥越来越重要的作用。