会阴部瘢痕切除术的围手术期护理

关丽丽，原 丽，杨彦萍

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

会阴部位于躯干的下端，包含着消化道、泌尿生殖器外口。会阴部虽位置隐蔽，但被烫伤、烧伤等损伤并不少见[1]。笔者总结了2013年1月～2019年1月于我院行瘢痕切除术的73例会阴部瘢痕挛缩患者的临床资料和护理经验，现报告如下。

1 临床资料

本组患者共73例，其中男26例，女47例，年龄2～51岁，中位年龄11岁。致伤原因：烧烫伤43例，撞击伤15例，手术12例。瘢痕类型为中央型29例，周围型44例，33例患者存在双下肢活动受限，24例患者存在外生殖器牵拉变形，3例患者有瘢痕破溃。手术为瘢痕切除术后直接缝合17例，单纯局部皮瓣移植30例，采用皮肤扩张术移植修复14例，皮片移植12例。73例患者均一次手术修复，5例患者移植后发生部分坏死，经再次手术后治愈。所有患者术后双下肢活动功能良好，会阴部形态接近正常。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理会阴部是较为隐私的部位，患者常有自卑、害羞、恐惧、紧张等情绪，导致患者的依从性差[2]。护理人员首先要向患者及其家属讲述手术的相关知识，通过转移注意力降低患者的术前紧张情绪。未成年患者恐惧心理较为突出，应联合家长共同做好患者的心理护理工作[3]。鼓励患者提问，降低因不适感造成的心理压力及依从性差等风险。多与患者交流，主动提高患者的舒适度可获得良好的医患信任，提高治疗的依从性。对于担心手术效果者，可邀请已康复患者现身说法，打消患者的忧虑。

2.1.2 术区护理外阴部保持清洁、干燥，每日清洗。挑选纯棉、宽松的内裤，每日更换。患者大小便之后，应及时使用温开水清洗局部，并保持干燥。术前3d，使用40℃左右的1:5 000的高锰酸钾溶液坐浴，坐浴时间15～30min/次，每日2次[4]。术前3d起，用肥皂水清洗供皮区，擦拭后清洁巾包扎，术前1d剃毛。

2.1.3 术前准备术前体位训练：患者应提前适应手术及术后体位，故术前应使大腿外旋，双膝关节稍微弯曲，尽量让体位保持更长时间，为术后适应体位打下基础。术前设计：术前收集、整理患者畸形部位照片及其他影像学资料，根据瘢痕大小及形态，决定手术方案，清洁供区皮肤，有皮肤扩张器患者，须加强扩张器皮瓣护理[5]。肠道准备：术前3d开始进食流质饮食，常规口服肠道抗生素，如新霉素0.4g，每日4次；甲硝唑0.4g，每日3次。儿童酌情减量。术前3d开始用肥皂水灌肠，灌肠液温度38～40℃，每次灌入20～30ml，每日1次。术前8h禁食水，术日早晨采用0.9%氯化钠溶液灌肠，促进粪便排净。肠道灌洗过程中应严密观察患者的面色、脉搏、呼吸等，发现异常则立即停止灌肠[6]。年龄较小的患者对于灌肠有抵触心理，应有患者家属陪同，降低其抵触感，插管时动作要轻柔，防止肠穿孔。静脉补充营养。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉相关护理术中采用全身麻醉，且手术时间较长，中枢镇静药物使用量大，患者术后麻醉相关不良反应发生几率较高。患者术后送麻醉苏醒室，继续鼻通氧，心电监护。尚未从麻醉中清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待清醒后取平卧位[7]。观察患者是否有躁动、呕吐、头晕等麻醉相关不良反应，必要时加强术后镇静治疗。

2.2.2 体位护理会阴部的植皮区采用加压方式包扎，内层压力不宜过大，建议维持13～20kPa，保证局部血运正常。术后双下肢处于外展状态，严格制动，避免敷料松动、创面出血，从而保证创面愈合，促进植皮存活[8]。患者体下放置体位垫，防止压疮。如出现压疮应及时通知医师处理。术后3～5天患者可进行创伤活动。

2.2.3 术区护理密切观察患者术区变化，是否有敷料松动，皮瓣渗液、渗血、动静脉危象。皮瓣颜色变深、肿胀、指压反应时间延长5～6s时则提示有静脉回流受阻，应通知医师处理。静脉回流受阻者，可拆除蒂部部分缝线、针刺放血、皮瓣按摩等促进静脉回流。可用烤灯照射烘烤术区，照射距离30～40 cm，促进皮瓣愈合[9]。留置负压引流装置者，压力为-0.06～-0.04MPa，应密切观察引流情况，如引流是否通畅，引流液色泽、量。术区愈合过程往往伴有瘙痒，应嘱咐患者切勿用手抓挠。对于轻微瘙痒者，护理人员可用提、捏、抚触等手法对患者进行按摩，每次30min，每日1次[10]。对于瘙痒不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，以每次10 min为宜，通过降低皮肤温度，抑制瘙痒信号达到止痒目的。

2.2.4 会阴部护理会阴部应保持清洁、干燥，观察患者肛门周围是否有粪便外溢，如有污染现在应立刻清洁局部皮肤，如敷料被污染则应立即更换敷料。肛门狭窄者，可定期作扩肛治疗。术后留置导尿管。尿管固定在床沿上，每日定时开放导尿管，定期检查，保证导尿管畅通。男性导尿管留置一般为5～7天，患者则须维持到拆线。采用0.1%庆大霉素溶液200mL进行膀胱冲洗，每日1～2次。尿管留置会阴部生殖器确实者，行膀胱造口放置尿管。尿管留置时间较长者，拔除尿管前行尿管夹闭训练，从30min开始，逐渐延长夹闭时间，直至患者有自觉尿意[11]。尿管夹闭训练一般为48h。

2.2.4 其他护理饮食指导：术后1～3d进食低糖牛奶，蔬菜水果汁等高蛋白、高维生素流质食物；术后4d后开始半流质饮食；术后7d内禁使用含高纤维素饮食，尽量少解大便，以减少创面污染风险。必要时使用次碳酸铋、复方樟脑酊等肠道收敛止泻药减少排便[12]。体虚者可遵医嘱给予瑞素、安素等胃肠道高营养液，禁食容易引起胀气的食物如豆类制品。康复指导：术后2周开始双侧髋关节功能锻炼，术后3d开始实施下蹲、外展锻炼，活动量逐渐增加，术后锻炼一般为期6个月。采用硅酮凝胶喷雾剂抗瘢痕治疗6～12个月。

3 讨论

会阴部损伤后常遗留明显瘢痕挛缩畸形，其往往将外生殖器、肛周组织以及大腿内侧粘连在一起，造成组织牵拉，生殖器畸形及大腿功能受限等。会阴部手术的围手术期护理有2个难点。首先，形态复杂，会阴部是一个菱形狭小区域，前为阴阜，后为尾骨臀沟，两侧为大腿根部及腹股沟，受伤后换药、包扎困难，包扎后敷料易脱落[13]。其次，包含排泄管道外口，创面或伤口极易受到污染。笔者总结护理经验如下：

3.1 心理护理

术前心理护理可提高患者依从性。青少年、成年患者多有自卑、羞涩心理，儿童患者恐惧心理较为突出。首先，安排病房应男女分开，在换药、烤灯照射等须暴露外阴部时应做好遮挡，保护患者的隐私。其次，儿童患者应联合家长进行心理安抚，最好是患儿比较信任的家长。再次，儿童患者语言表达能力较弱，在护理过程中应注意患儿表情、动作，从中判断患儿是否有异常及不适，并进行针对性护理[14]。最后，心理护理应是贯穿整个治疗过程中的，特别是术后发生敷料污染、皮瓣血运障碍、疼痛等情况时，心理护理可降低患者焦虑不安的情绪，减少患者的情绪波动，提高医患信任。

3.2 血管危象

皮瓣血管危象常见于术后24h～72h，此期间应加强皮瓣观察。根据责任血管可分为动脉危象和静脉危象，动脉危象是，皮瓣颜色呈白色，毛细血管反应消失、皮肤张力下降，针刺放血为淡红色血，甚至无血流[15]。静脉危象紫红色,,皮肤张力增加,局部有散在的水泡，针刺放血为深红色。血管危象的原因较多，如血管蒂缝合过紧，包扎过紧、皮瓣温度低等，通过间断拆除缝线、重新包扎、术前烤灯照射、针刺放血（静脉血管危象）等可缓解。

3.3 二便护理

会阴部应保持清洁、干燥。术区污染主要来自于二便。除定时检查创面、敷料外，还应加强二便的护理。留置导尿管可减少尿液对术区的污染。减少排便可降低粪便对术区的污染。故加强饮食指导，术后7d内禁食高纤维素食物。腹压较大可引起切口裂开，故应避免高纤维素饮食。拆除缝线后须保持大便通畅，排便时切勿用力，必要时可使用小剂量油剂保持灌肠，软化大便[16]。

3.4 舒适度护理

舒适性护理是指通过细节护理提高患者的舒适性。其中体位护理、镇痛护理和瘙痒护理尤为重要。术后3d患者处于严格制动阶段，保持一个姿势使患者疲累，有躁动情绪，故术后床垫应尽量松软，此外通过按摩降低患者的挤压感。有学者分析发现术后疼痛是皮瓣血管危象的危险因素[17]。而瘙痒则使患者躁动，影响体位制动及敷料固定，进而增加创面污染、创面延迟愈合风险。术后疼痛可采用镇痛泵持续给药以缓解疼痛，必要时追加口服镇痛药。瘙痒常发生于术后3天至拆线，护理人员可用提、捏、抚触等手法对患者进行按摩，每次30min，每日1次。瘙痒不可耐受者，可采用冰袋局部冷敷，每次不超过10min，降低冷刺激造成皮瓣血管痉挛的风险。

综上所述，会阴部瘢痕切除术的围手术期护理的目的在于术区良好愈合，术后制动、减少术区污染、加强皮瓣观察护理是此类缓和的必要护理措施，在护理过程中重视心理护理、增强舒适性护理有利于护理工作的顺利进行。