超微血管成像技术在胎盘植入诊断中的应用

程华，张侠

(信阳市中医院 超声科，河南 信阳 464000)

胎盘植入的发生是由于胎盘附着的子宫腔内供血不足，导致胎盘为获取充足的营养而将绒毛深度植入到子宫肌层造成，发生于妊娠早期，属于一种妊娠期严重的并发症，可导致产妇出现子宫穿孔、大出血、继发感染、休克甚至死亡等严重后果[1]。导致胎盘植入的高危因素有很多，如高龄、人工流产、引产、多产、前置胎盘、产褥感染、剖宫产等[2]。近年来胎盘植入的发生率逐年上升。产前彩超筛查胎盘植入十分必要，但由于胎盘植入患者妊娠期临床症状并不明显，因此不易被发现，容易被漏诊或误诊，产前诊断具有一定难度。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)与超微血管成像技术(superb microvascular imaging，SMI)是目前诊断胎盘植入的主要手段，能够为临床早期诊断提供清晰的影像学图像。其中SMI是基于彩色多普勒基础上延伸而来的一种具有高灵敏度、高分辨率的超声彩色血流成像技术，常规超声检查中超声探头可能因扫查角度、分辨率等影响因素，导致子宫肌层厚度、后壁胎盘、胎盘侵入子宫肌层深度等显示不清晰，从而影响判断效果。而SMI可更敏感地捕捉低速血流，直观观察到胎盘植入区域内血流情况，因此，在血管或组织器官病变的诊断中应用广泛。本研究对70例胎盘置入患者采用SMI检查，旨在探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取信阳市中医院2017年8月至2019年8月接诊的疑似胎盘植入患者70例，年龄为20～45岁，平均(32.58±3.84)岁；孕周为9～20周，平均(14.53±3.46)周；体质量指数为18～26 kg·m-2，平均(22.51±2.96)kg·m-2；舒张压为70～95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(82.50±5.61)mmHg；收缩压为95～145 mmHg，平均(120.61±10.15)mmHg；脉搏为85～105次·min-1；平均(95.62±6.85)次·min-1；呼吸为16～21次·min-1，平均(18.52±2.47)次·min-1；体温为36.0～36.9 ℃，平均(36.45±2.14)℃。其中有流产史20例，有剖宫产史20例，宫外孕史15例，胎盘前置15例。所有患者入院血常规、胎心监护均在正常范围内。研究经信阳市中医院医学伦理委员会批准通过，所有患者临床资料完整，签署知情同意书。排除患有心血管或肝、肺、肾等重大疾病，排除子宫畸形、子宫恶性肿瘤或其他生殖道疾病，排除重大感染性疾病，排除先天性免疫系统障碍，排除精神疾病。

1.2 检测方法先采用核磁共振(GE SIGAN 1.5T)行MRI检查，检查前充盈膀胱，取患者仰卧位，采用DWI序列扫描矢状位、轴位及冠状位，对疑似胎盘植入处，加以垂直扫描SSFSE序列，扫描持续20 min，并将流动补偿、脂肪抑制技术应用其中。扫描从耻骨联合下缘开始至子宫底上2 cm左右。再采用彩色多普勒超声诊断仪(Aplio 500)将频率设置为1.0～6.0 MHz，配备SMI功能，行SMI检查。检查前同样充盈膀胱，取患者仰卧位，借助彩色多普勒观察胎盘的位置、厚度、内部回声及胎盘后间隙，胎盘植入区域供血情况。之后采用SMI观察胎盘与子宫肌层边界情况，胎盘附着处肌层厚度与浆膜层的连续性，胎盘内绒毛部及间隙间血流情况。

1.3 诊断标准(1)MRI诊断标准：①子宫肌层与胎盘底蜕膜界限不清晰；②胎盘突入子宫肌层，子宫肌层菲薄，局部子宫膨出，发生子宫轮廓改变；③胎盘侵犯盆腔内组织器官信号；④胎盘形态不均匀且增厚；⑤胎盘与子宫边界信号影异常，呈条带状；⑥胎盘内血管影异常，行走扭曲、粗大，膀胱呈帐篷样改变。(2)SMI诊断标准：胎盘与子宫未见清晰的边界，胎盘附着处肌层及浆膜层连续性缺失中断，胎盘内无回声区形态、大小不规则，子宫肌层变薄，胎盘后间隙消失，不规则软组织肿块突向膀胱内，基底部血流增多，胎盘内漩涡可见血管桥形成，血管穿过胎盘植入部。

1.4 观察指标以手术病理检查诊断结果为“金标准”：胎儿娩出后胎盘无法娩出，徒手剥离难度较大，胎盘面毛糙，胎盘附着处子宫肌层≤1 mm，子宫平滑肌内夹杂绒毛组织。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果手术病理结果显示，70例疑似胎盘植入患者中56例确诊为胎盘植入，14例为非胎盘植入。

2.2 诊断效能SMI诊断灵敏度及准确度高于MRI诊断，特异度低于MRI诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 MRI诊断结果(n)

表2 SMI诊断结果(n)

表3 MRI、SMI诊断效能度比较(%)

3 讨论

胎盘是由母体的基蜕膜与胎儿的丛密绒毛膜紧密结合形成的一个圆盘形结构。在正常情况下，胎盘绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应处于平衡状态，当蜕膜层受损或本身缺陷时，绒毛组织会侵入子宫肌层，胎盘母体叶将紧密粘连子宫蜕膜基底层，严重者可对子宫肌层造成侵入或穿透，形成胎盘植入[3-4]。临床将疾病分为粘连型、穿通型、植入型，其主要依据绒毛侵入子宫肌层的深浅。其中粘连型为胎盘绒毛侵入子宫肌层表面，穿通型为胎盘绒毛穿透子宫肌层，侵入浆膜层甚至穿透浆膜层至膀胱等器官，植入型为胎盘绒毛侵入肌层深部[5]。

胎盘植入的发病机制目前并未明确，会导致产妇出现子宫穿孔、大出血、产褥感染等其他严重并发症[6-7]。因此，产前准确诊断，及时对病情进行评估，做好子宫切除等防治措施，对降低不良结局的发生率具有重要意义。目前临床中针对胎盘植入诊断的方法主要包含组织病理血检查、影像学检查及血清学检查，其中组织病理学检查是诊断的“金标准”，但仅限于切除子宫后。血清学检查主要包含肌酸激酶、甲胎蛋白及DNA等，但检测特异度低，且具有一定创伤性[8]。影像学检查包括彩色多普勒超声及MRI技术，由于胎盘植入基本无明显的临床症状，确诊主要依靠MRI与超声检查。MRI具有组织分辨率高、多平面成像和对血流敏感性强等特点，故能清楚地观察胎盘情况。但MRI仪器使用比较复杂，检查时间长，费用高，且目前放射学对于MRI检查是否会对胎儿造成损害并未明确，因此，发展受到了限制。超声检查具有无创、安全性高、操作便捷、可重复检查等特点，且价格低廉，患者易接受，在胎盘植入的产前诊断中应用较为广泛[9-10]。但常规的超声检查，超声探头可能会受扫查角度、分辨率等因素影响，导致子宫肌层厚度、后壁胎盘、胎盘侵入子宫肌层深度显示不清晰，医生无法做出准确判断[11-12]。在SMI中超微血流成像对胎盘植入中的低速穿支血管能敏感地捕捉，对胎盘植入范围及该区域内血管立体分布及血流灌注情况可直观的显示，对该区域与子宫肌层边界情况的辅助分辨具有较高的准确性[5]。本研究采用MRI与SMI检查比较后发现，SMI检查的准确率与特异性均高于MRI检查。这说明与SMI相比，MRI更为敏感，可通过胎盘间与子宫肌层的流速变化及血管增生程度来预测胎盘植入，因此诊断准确率较高。

综上所述，SMI对胎盘植入具有较高的诊断效能，可为产前诊断胎盘植入提供更加全面、客观的参考依据。