主支支架联合边支预埋球囊术治疗经皮冠脉介入术后冠状动脉分叉病变

秦新民

(民权县人民医院 心内科，河南 商丘 476800)

冠状动脉分叉病变患病率为10%～30%，占经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的15%[1]。与单纯冠状动脉病变比较，分叉病变处具有湍流以及较高剪切力，能引起冠脉内不稳定斑块发生移位或者边支开口弹性回缩导致边支闭塞，从而降低PCI的治疗效果，且经PCI治疗后，边支再狭窄发生率高，对血运重建、心功能恢复等具有负面效应[2-3]。临床治疗冠状动脉分叉的核心是如何同时保障主支、边支血管同时通畅，降低分支血管再狭窄率，但目前针对2.0～2.5 mm直径分支血管合理保护策略并无明确结论，而边支血管保护仍是分叉病变的治疗重点[4]。本研究选取民权县人民医院收治的76例冠状动脉分叉病变患者，探讨主支支架联合边支预埋球囊术治疗PCI后冠状动脉分叉病变的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1—12月民权县人民医院收治的76例冠状动脉分叉病变患者作为研究对象，依照治疗方式分为参照组与研究组，各38例。参照组男21例，女17例；年龄为40～71岁，平均(55.49±7.75)岁。研究组男18例，女20例；年龄为40～70岁，平均(55.06±7.45)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经民权县人民医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《冠状动脉分叉病变的介入治疗》中冠状动脉分叉病变的诊断标准[5]；②经冠脉造影显示，病变血管中至少存有1支原位小血管直径≤2.5 mm，狭窄率>70%；③心肌功能、心血管血流分级<3级；④左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有肝、肾等器官功能不全；②合并恶性肿瘤；③伴有严重血管钙化；④合并严重冠状动脉肌桥；⑤有冠脉血管PCI史；⑥手术禁忌证；⑦凝血功能障碍；⑧对比剂过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1手术前后处理 两组均接受择期PCI治疗。(1)术前：服用阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)，每次100 mg，氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029]每次75 mg，每日1次，持续4 d。(2)术中：若出现无复流或者漫流现象，及时经指引导管推注替罗非班(石家庄四药有限公司，国药准字H20183522)5 μg·kg-1，继续以0.15 μg·kg-1·min-1静脉维持24～36 h。(3)术后：服用阿司匹林，每次100 mg，氯吡格雷每次75 mg，每日1次，持续1 a。

1.3.2冠脉造影法 利用Termuo公司6 F动脉鞘管，通过桡动脉途径实施动脉造影检查。

1.3.3研究组 接受主支支架联合边支预埋球囊术治疗。步骤如下：采用桡动脉途径实施PCI治疗，利用单支架策略，若有必要可采用双支架或者球囊对吻扩张策略，边支直径>2 mm受保护。边支保护可在导丝保护策略上，联合边支预埋Maverick球囊进行操作。术中，分别将直径0.365 mm的Jailed导引钢丝送到主支及边支远端，于主支病变处实施球囊预扩张后，将支架送入，通过边支保护导丝将预埋球囊送至边支开口以及远端。支架定位后，采用低压力进行释放，边支球囊撤回，并保留导丝，支架球囊原位再次扩张，依据造影显示边支开口受累以及血流情况，确认下一步是否选择行双支架植入或者球囊对吻扩张。

1.3.4参照组 接受单导丝边支保护术治疗。在需保护边支中优先置入保护导丝，主支架释放后，实施冠脉造影，根据边支血管血流状况，确定是否需在分支内重置1根新导丝，或是否需进行分支支架再植入。

1.4 观察指标

1.4.1主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)发生率 随访6个月，比较两组MACE发生率，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建。

1.4.2心功能指标 两组术前、术后1周、术后6个月后心功能指标[LVEF、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)]变化，采用超声心动图仪检测及计算LVEF、LVEDD。

1.4.3预后指标 两组术前、术后6个月预后指标，即心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级、心肌梗死溶栓试验心肌灌注(thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion，TMP)血流分级。

2 结果

2.1 心功能指标术前，两组LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，研究组LVEDD小于参照组，LVEF大于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后心功能指标变化比较

2.2 预后指标术前，两组TIMI血流分级、TMP血流分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，研究组TIMI血流分级、TMP血流分级高于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后6个月预后指标比较

2.3 MACE发生率随访6个月，随访率为100%。研究组MACE发生率(7.89%)低于参照组(26.32%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MACE发生率比较(n，%)

3 讨论

冠状动脉综合征是威胁中老年人群生命安全的重要疾病，而冠状动脉分叉病变占冠状动脉综合征的15%～16%，是目前治疗冠状动脉疾病所面临的重要挑战[6]。因冠状动脉分叉病变介入治疗手术成功率较低，技术难度较大，术后再狭窄发生率较高，存有“推雪效应”，容易引发分支血管闭塞受累，使其在PCI治疗中具有较高挑战性。随着介入术的发展，已有多种介入术运用于分叉病变治疗中，目前冠脉支架术已成为分叉病变中学运重建的主要治疗方法，且随着药物洗脱支架引用、PCI器材改进、操作技术提高，分叉病变治疗效果已有明显改善[7]。本研究采用主支支架联合边支预埋球囊术进行治疗，结果显示，随访6个月，研究组MACE发生率低于参照组，术后6个月研究组LVEDD小于参照组，LVEF大于参照组，TIMI血流分级、TMP血流分级高于参照组，说明主支支架联合边支预埋球囊术治疗方案能降低MACE发生率，提高心功能，改善心肌血流状态。分析主支支架联合边支预埋球囊术治疗方案的优点在于：(1)方案中运用边支支架技术，使治疗方案更为标准化；(2)治疗方案中包括边支支架技术、双支架策略等，能提高手术质量，更好预防意外状况发生；(3)因球囊外径显著大于双导丝直径，具有较强支撑能力，加强对分支支撑能力，减少斑块移位，降低分支闭塞发生率，从而减少MACE发生；(4)球囊高支撑力能改变主支、边支血管间角度，利于主支支架释放后边支导丝重新植入，从而提高手术成功率，降低边支血管再堵塞风险，达到提高预后，改善心功能的目的[8]。运用主支支架联合边支预埋球囊治疗方案要求主刀医生具有丰富经验，能及时调整手术方案，降低术中风险。

综上所述，冠状动脉分叉病变接受主支支架联合边支预埋球囊术介入治疗，能降低术后MACE发生率，提高患者心功能，改善心肌血流状态。