显微镜下鼓室成形术与耳内镜下鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的效果比较

卜世崇，国江华，贺晓培

(禹州市人民医院 耳鼻咽喉科，河南 许昌 461670)

胆脂瘤型中耳炎是一种区分于化脓性中耳炎的临床常见疾病，亦是中耳疾病中较为常见的一种，可严重损伤中耳结构，随着病情不断发展，大量脱落上皮组织聚集、扩张，还可导致周围骨质损害，不仅损伤患者听力，还可引发前庭损伤、颅内感染等各种严重颅内并发症[1]，及时有效的治疗十分必要。脂瘤型中耳炎临床治疗难度较大，其治疗关键在于清除病变组织，通畅引流并积极预防并发症。通过外科手术重建鼓膜是目前临床治疗胆脂瘤型中耳炎的常用治疗方案，但传统显微镜下鼓室成形术对患者造成的二次创伤较大，已经无法满足患者对手术质量的要求。随着微创医学的快速发展，耳内镜在耳科疾病诊断和治疗中的应用也愈发广泛[2]。本研究选取96例胆脂瘤型中耳炎患者作为研究对象，比较显微镜下鼓室成形术与耳内镜下鼓室成形术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年6月禹州市人民医院耳鼻咽喉科收治的96例胆脂瘤型中耳炎患者为研究对象，按随机双盲法分为显微镜组与耳内镜组，各48例。显微镜组男26例，女22例；年龄20～56岁，平均(40.23±3.49)岁；病程1～4 a，平均(2.45±0.31)a；病变位置为左耳24例，右耳24例。耳内镜组男24例，女24例；年龄19～55岁，平均(40.15±3.53)岁；病程1～5 a，平均(2.37±0.28)a；病变位置为左耳23例，右耳25例。两组性别、年龄、病程、病变位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经禹州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床资料完整；②符合胆脂瘤型中耳炎的临床诊断标准；③听骨链完整且鼓室黏膜干燥，单纯鼓膜穿孔；④单耳病变；⑤年龄≥18岁；⑥签署知情同意书。(2)排除标准：①分泌性中耳炎、突聋、外耳道炎等其他耳部病变；②重要器官功能不全；③鼻咽部炎症；④凝血功能障碍、免疫功能障碍、精神障碍；⑤恶性肿瘤；⑥过敏性体质；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧活动性感染；⑨严重内分泌系统疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1显微镜组 接受显微镜下鼓室成形术治疗。于患耳后1 cm处做切口(3 cm左右)，掀起外耳道皮瓣后分离颞肌筋膜，并截取适当大小作为移植物，修薄耳道皮瓣后置入牵开器并磨除突出的鼓鳞裂骨质。显微镜下小心分离，暴露鼓环、听小骨，使用内贴法植入移植物，填塞鼓室四周后复位筋膜并填塞术腔，术后常规缝合包扎。

1.3.2耳内镜组 接受耳内镜下鼓室成形术治疗。前期准备与显微镜组一致，麻醉生效后置入耳内镜，环形切除穿孔骨膜边缘组织后在距离鼓环0.5～1 cm的中耳道内做半圆形切口，分离耳道鼓膜瓣，掀起纤维鼓环进入鼓室，取移植物(耳屏软骨-软骨膜)进入鼓室，明胶海绵固定后复位鼓膜皮瓣，确认无误后结束手术。

1.4 观察指标(1)手术时间、出血量、术后24 h的疼痛程度和住院时间，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术后疼痛程度；(2)术前和术后3个月时行纯音听测试，记录平均气导听阈、平均气骨导差水平；(3)听力改善率，平均气骨导差≤20 dB为听力改善；(4)术后6个月时采用调查问卷形式调查患者对手术切口美观程度看法，分为满意、一般、不满意3个等级，满意率为满意例数占比；(5)两组术后并发症发生率。

2 结果

2.1 围手术期指标水平耳内镜组手术时间、出血量、术后24 h的VAS评分和住院时间水平均低于显微镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标水平比较

2.2 听力水平术后3个月，两组平均气导听阈和平均气骨导差水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术前和术后3个月时的听力水平比较

2.3 听力改善率耳内镜组听力改善率为95.83%(46/48)，显微镜组为85.42%(41/48)，组间差异无统计学意义(χ2=3.065，P=0.080)。

2.4 手术切口美观程度耳内镜组对手术切口美观程度满意44例，一般3例，不满意1例，满意率为91.67%(44/48)；显微镜组对手术切口美观程度满意36例，一般8例，不满意4例，满意率为75.00%(36/48)。耳内镜组手术切口美观满意率高于显微镜组，差异有统计学意义(χ2=4.800，P=0.028)。

2.5 并发症发生率耳内镜组发生1例骨膜穿孔、1例眩晕，并发症发生率为4.17%(2/48)；显微镜组发生2例骨膜穿孔、1例感染、1例眩晕，并发症发生率为8.33%(4/48)。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.711，P=0.399)。

3 讨论

鼓室修补术是目前临床治疗鼓膜穿孔的唯一手段，在恢复局部解剖结构和提高患者听力的同时还可有效避免外源性细菌侵入。显微镜下鼓室成形术是目前较为常用的一种术式，经过发展，术式已经趋于成熟，但该术式仍有较大局限性。显微镜视野范围较窄，仅能观察物镜前方物体，而耳道结构弯曲复杂，通过显微镜很难清晰获得完整鼓膜图像，许多时候操作医生甚至需要破坏耳内正常结构来扩大视野，不仅延长了手术时间，亦给患者带来较大手术创伤[3]。耳内镜属于内镜的一种，具有视野广角大等优点，手术医生通过耳内镜可轻松获得清晰的整个骨膜图像，能有效简化手术操作流程，从而缩短手术时间。本研究结果显示，耳内镜组患者手术时间、出血量、术后24 h的VAS评分和住院时间水平均低于显微镜组。这不仅与耳内镜组手术视野良好有关，耳内镜辅助下无需做耳后侧切口，降低了手术创伤，故能减轻患者术后疼痛感[4-5]。不仅如此，耳内镜手术还可缩小手术切口，患者术后切口美观程度较高，故耳内镜组术后切口满意率高于显微镜组。两组术后3个月时平均气导听阈和平均气骨导差水平均低于术前，但组间差异不显著，且两组听力改善率差异不显著。这表明两种手术方式均能改善患者听力水平，手术疗效差异较小。比较两组患者并发症发生率，虽然耳内镜组并发症发生率略低，但组间差异不显著，可能与此次研究纳入样本量较少有关。两种术式临床疗效和安全性比较仍需大样本、多中心研究进一步分析。

综上所述，耳内镜下与显微镜下鼓室成形术均可改善胆脂瘤型中耳炎患者听力水平，但耳内镜手术可有效降低手术创伤，有利于患者术后快速恢复，可作为临床首选术式。