儿童支气管哮喘吸入糖皮质激素治疗依从性的影响因素分析

肖亚男

[天津市儿童医院(天津大学儿童医院)药剂科，天津 300074]

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道反应性疾病。研究表明，随着肺部和免疫系统的发育和功能的成熟，学龄前几年对哮喘的发展至关重要[1]。作为儿童最常见的慢性病，临床上哮喘多表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷等，导致急诊和住院率增加，给儿童及其家庭甚至社会造成了一定的影响[2]。吸入糖皮质激素(inhaled glucocorticoids，ICS)是治疗儿童哮喘持续症状的一线药物[3]。ICS治疗的依从性会影响对哮喘的有效控制，若能规范使用ICS，可延缓肺功能恶化，降低住院率及死亡风险[4]。研究也支持ICS的依从性影响疗效[5]。儿童作为哮喘发作的高危人群，其药物依从性影响因素较多，对治疗效果影响较大，且ICS的依从性差在儿科很常见。因此，研究儿童支气管哮喘ICS治疗依从性的影响因素对临床有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年8月至2019年8月天津市儿童医院支气管哮喘患儿165例作为研究对象，其中15例失访，进行剔除，剩余150例，男80例，女70例，年龄<6岁。纳入标准：符合支气管哮喘的诊断标准[6]。排除标准：早产儿，存在自身免疫性疾病、代谢性肝病、病毒性肝炎、恶性肿瘤、全胃肠外营养、炎症性肠病、库欣综合征、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac 综合征等。

1.2 研究方法

1.2.1检查方法 收集观察对象的临床资料，包括年龄、性别。以家长对哮喘的认识(认识哮喘的本质是气道慢性炎症性疾病[7]定义为“好”，否则定义为“差”)，家长受教育程度(初中、高中、大学)，家长对ICS副作用的认识(认为副作用会影响发育定义为“是”，否则为“否”)，用药频率(1次·d-1，> 1次·d-1)，疾病严重程度[6](轻度、重度)作为可能的影响因素，并进行多因素分析。

1.2.2治疗方法 吸入糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，剂型均为气雾剂，用药时间3个月，用法用量均严格按照说明书及医嘱应用。

1.2.3ICS治疗依从性评价 采用Horne等[8]设计的支气管哮喘用药依从性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)。选项“总是”“经常”“有时”“很少”及“从不”依次计1～5分，量表总分为10个条目之和(10～25分)。取10个条目的平均分，平均分≥4.5分定义为依从性好，<4.5分定义为依从性差[9]。

1.3 统计学处理将所收集的资料通过Microsoft Excel建立数据库并进行简单处理，数据导入SPSS 20.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布的数据采用两独立样本t检验。经单因素分析后差异有统计学意义的相关变量应用logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响治疗依从性的单因素分析依从性好(MARS-A量表≥4.5分)56例，依从性差(MARS-A量表<4.5分)94例。依从性差组与依从性好组相比，儿童年龄高，家长对哮喘的认识差，家长对ICS副作用的认识多，用药频率高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在性别、家长受教育程度、疾病严重程度、ICS种类方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同依从性影响因素比较

2.2 影响治疗依从性的多因素分析年龄大，家长对ICS副作用的认识多，用药频率高(>1次)为独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响治疗依从性的多因素分析

3 讨论

对于儿童哮喘，很大一部分的儿童在整个学龄期，甚至到成年后都会持续发病[10]。儿童哮喘治疗比较复杂，种族可影响对药物的反应[11]。ICS联合全身激素应用是治疗儿童急性哮喘发作的首选策略[12]。2018年全球哮喘战略倡议，建议5岁以上儿童哮喘加重在短期(1～2周)或更长(3个月)内增加ICS的剂量[13]。ICS药物的依从性差在儿科很常见，并可能导致哮喘控制不佳，增加哮喘相关并发症的发生率[14]。拉丁美洲人群的研究也表明，依从性不是一个稳定的现象，独特种族可能与药物依从性差的风险水平有关[15]。对于儿童来说，用药依从性受多方面影响，包括家长、药物、疾病本身等原因，而用药依从性直接影响疗效。ICS是儿童持续性哮喘的一线控制治疗，然而对ICS治疗的依从性不理想仍然是儿童哮喘治疗的主要因素[16]。

单因素分析可知，性别、疾病严重程度、家长受教育程度、ICS种类方面的差异不显著。有研究显示，病情较重者的ICS治疗依从性差[17]，与本研究有差异。一方面，研究人群不同，儿童疾病的治疗主导因素在家长，目前的社会现状是家长普遍对孩子的疾病重视。另一方面，重症患儿可能出现多次就医，受医务人员影响的机会更多。家长对哮喘的认识水平差异显著，患者的哮喘知识水平影响ICS治疗的依从性，患者知识得分越高，其ICS治疗的依从性越好[18]。两组患儿家长受教育程度差异不显著，原因可能是虽然受教育程度可影响对疾病的认识，但对疾病的认识并不决定家长对医嘱的执行情况。两组患儿在ICS种类方面的差异不显著，可能是因为3种药物均为气雾剂，在进行吸入治疗时所用装置相同，且不同糖皮质激素经过吸入疗法其用量和不良反应均明显降低。因此，对患儿的用药依从性影响也较小。

经多因素分析，年龄、家长对ICS副作用的认识、用药频率差异显著。家长对哮喘的认识影响较小，对疾病的认知会影响依从性，但是相对于对疾病的担心，大部分家长更关心药物的不良反应。研究发现，在诊断哮喘时，年龄每增加1岁其依从性降低3%，这可能与早期诊断哮喘，使儿童有更多的机会形成药物依从性习惯有关[19]。但另一方面，随着年龄的增大，儿童对外来干预的抵触也是原因之一，这可能要持续到儿童足以认识疾病的年龄。家长对ICS副作用的认识差异显著，表明家长对不良反应的关注度以及正确认识药物不良反应对依从性影响更大。对ICS治疗所产生副作用不正确的认识越多，会更担心长期使用激素引起的骨质疏松、肥胖、影响生长发育等不良反应。研究显示，69%的家长认为长期吸入激素会对孩子的生长发育产生影响[20]。在医生进行疾病教育、自行阅读说明书以及新闻媒体等宣传的条件下，大部分家长都会了解药物的不良反应。有研究表明：在指南推荐ICS吸入剂量下，为期1 a的ICS治疗并没有导致显著的或相关的生长抑制[21]。但是目前临床对不良反应的最终解释仍以说明书为标准，部分家长并不能权衡利弊，对不良反应进行正确理解，这需要临床医学、药学等多方面共同努力。用药次数对依从性有重要的影响，其他研究也提示，每日1次用药，患者更容易依从，与每日2次用药的患者相比，停止治疗的可能性更小[22]。一方面，局部用药会造成儿童局部不良反应，进而影响用药；另一方面，多次用药也增加了家长遗漏的机会。

综上所述，儿童支气管哮喘ICS治疗依从性受多因素影响，患儿年龄大，家长对ICS副作用不正确的认识多，每日用药频率高(>1次)是独立危险因素，这些均可导致儿童支气管哮喘ICS治疗依从性下降。家长、儿童、药物均从不同方面产生影响，并且可相互作用。