不同边缘设计的E.max®铸瓷高嵌体临床修复效果的观察

史恒瑞

牙齿经过根管治疗后生物力学特性改变，抗力性降低，尤其是后牙在咀嚼过程中容易发生折裂[1]，为防止牙齿折裂，医师在临床工作中面对根管治疗后的牙齿均建议行修复体保护，一般来说，保留越多的健康牙体组织修复远期成功的概率会越高[2]，传统的全冠修复体保护性能可靠，但存在着对牙齿颌龈距要求高、磨切牙体组织多等缺陷，随着材料学及黏结技术的进展，E.max®高嵌体因其美观、微创、颌龈距要求低的优势逐渐被临床工作者们推崇。为发挥E.max®修复体的最佳性能，在预备牙体的过程中有诸多要求，其中修复体边缘设计的形式对修复体成功率及使用寿命有较大影响[3]，临床中常见的边缘形式有平面对接式[4]，斜面式[5]，圆直角式[6]，不同形式的边缘设计对修复体边缘的厚度，抗力性，内部应力分布有较大影响，各种边缘形式都有各自的优缺点。本研究比较3种不同边缘形式的E.max®铸瓷修复体修复无髓磨牙的一年、二年的成功率，以期为临床工作中选择边缘形式提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择和分组

选择2016 年9 月～2018 年9 月在杭州市中医院及杭州市丁桥医院行磨牙根管治疗后的313 例磨牙为研究对象。研究对象的选择标准：①由龋病原因导致的牙髓炎或者根尖周炎；②根管治疗完善后无牙髓炎或根尖周炎症状；③牙体预备后有4 个牙体轴壁，每个轴壁的牙体组织至少有2 mm厚度；④对颌牙齿为天然牙。排除标准:①无对颌牙齿或者对颌为活动义齿；②患有磨牙症的患者；④预备后有牙齿轴壁缺失的患者。根据修复体边缘的设计分为平面对接组、斜面组和圆直角肩台组，平面组103 例，圆直角肩台组104 例，斜面组106 例，完成牙体预备后行相应边缘形式的E.max®铸瓷高嵌体修复。

1.2 材料和方法

1.2.1 主要材料 IPS E.max®Press铸瓷系统、NX3树脂水门汀、Kerr Optibond Versa第八代粘接剂(Kerr公司，美国)；Protemp II手调型临时冠桥树脂、Z350 XT流动树脂(3M公司，美国)；塞拉格硅橡胶(DMG公司，德国)；高嵌体(杭州新致美及杭州雅群义齿加工中心制作)。

1.2.2 临床操作 所有操作病例均由同一位医生操作，在根管治疗完成1 周后进行，去除暂时充填物，去净腐质及薄壁弱尖，流动树脂优化洞型，填除轴壁倒凹并封闭根管口，洞深2～4 mm,平面对接组颌面均匀磨除2 mm牙体组织(图 1A)，斜面组除均匀磨除2 mm牙体组织外在颊舌尖外缘制备功能尖斜面,边缘约为0.5 mm(图 1B)，圆直角肩台组除在平面对接组的预备要求外，还要在牙尖外围绕整个牙冠形成1 mm宽的肩台，且肩台与4 个轴壁之间的夹角为圆弧的凹型(图 1C)。完成牙体预备后使用塞拉格硅橡胶取印模并将印模送往义齿加工中心制作高嵌体，在制备后的牙体组织面涂布凡士林以利临时修复体的取下，使用Protemp II手调型临时冠桥树脂制作临时嵌体，37%磷酸酸蚀凝胶点状酸蚀组织面牙釉质10 s，流水冲洗20 s后使用Z350XT流体树脂点粘接临时嵌体行临时修复并保护新鲜制备的牙体组织面免受口腔内唾液、细菌的污染，以减小对最终修复体粘接强度产生的影响。待修复体加工完毕后去除临时嵌体，使用牙周刮治器或釉质凿去除残余的流体树脂，试戴最终修复体并检查边缘与牙体组织密贴程度，待修复体完全合适后准备粘接，修复体用酒精棉球消毒后5%氢氟酸酸蚀60 s,然后流动水冲洗120 s，冲洗完毕后置于无水酒精中超声荡洗5 min，吹风机热风彻底吹干修复体，涂布硅烷偶联剂1 min,吹风机热风吹干，涂布Kerr OptiBond Versa 2液粘接剂，吹薄，放置于一旁备用，在牙面上涂布37%磷酸凝胶酸蚀牙釉质40 s，流动水冲洗80 s以完全去除磷酸凝胶，干燥牙面，Optibond Versa第八代粘接剂涂布于牙齿预备后的组织面并吹薄，光固化，在处理好的修复体粘接面涂布NX3树脂水门汀并就位于牙面上，确认完全就位后去除多余的树脂水门汀，涂布阻氧剂，每个牙面光固化约30 s,调整咬合并抛光。

图 1 3 种边缘形式高嵌体示意图

1.3 观察指标

治疗后第一年、第二年修复效果评价按照美国公共卫生署USPHS改良的标准[7]进行检查，观察以下指标(表 1)：①边缘适合性：A 级：探针和肉眼无法检测出间隙；B级：探针探诊有间隙，肉眼可见超出或不足的边缘，但无牙本质和基底材料暴露；C级：探针探诊有间隙，肉眼可见超出或不足的边缘，有牙本质和基底材料暴露，但充填材料无活动和破裂；②表面粗糙度：A级：表面光滑，感觉不到粗糙面；B级：肉眼可见或探针探到粗糙表面，无斑点状或弹坑样缺损，有不光滑裂纹；C级：表面斑点状或弹坑样缺损，表面不光滑；③修复体完整性：A级：修复体没有任何可见的裂纹和折裂(白炽灯下观察)；B 级：白炽光下可见裂纹；C 级：修复体折裂；④继发龋：A级：无继发龋；C级：有继发龋，因继发龋只存在有或无，故无B级标准。成功标准：A 级为成功，B、C 级为失败。第一年评判为失败的修复体重新进行修复，不计入第二年的评判范围。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。修复体完整性、边缘适合性、表面粗糙度、继发龋采用率进行统计描述，采用行乘列表卡方检验，比较相同随访时间内不同组间的成功率，检验水准为双侧α=0.05。

表 1 改良USPHS评价标准

2 结 果

2.1 第一年评价结果

修复后第一年，所有病例均成功随访，3 组修复体均出现了不良状况，斜面组的边缘密合性较平面对接组及圆直角肩台组低，且差异相比有统计学意义(P<0.05)。其余观察指标差异组间相比无统计学意义(P>0.05)(表 2)，修复后第一年评判为失败的修复体即进行重新修复并且不纳入第二年的评判。

2.2 第二年评价结果

修复后第二年，在修复体完整性及边缘密合性上，圆直角肩台组和平面对接组要优于斜面组，且差异有统计学意义(P<0.05)，与此同时，2 组修复体的继发龋率要低于斜面组，且差异有统计学意义(P<0.05)，在表面粗糙度的比较上3 组的差异两两相比无统计学意义(P>0.05)(表 2)。

表 2 1 年和2 年复诊时修复体状况评价

3 讨 论

临床中，无髓后牙根管治疗后修复治疗主要是采用全冠修复，全冠修复有较高的成功率[8]。但全冠修复的牙体预备量较大,常达到牙体硬组织的40%[9]，随着医疗技术的发展与治疗理念的更新,微创的理念越来越被更多的医师与患者接受，有文献显示[10]：高嵌体修复无髓后牙对牙冠和牙根都能起到很好的保存作用, 其优点在于磨除牙体组织较少，又降低了洞形预备的要求，可更大程度地保存牙体硬组织[11]。十余年前的教科书上记录：高嵌体因其边缘线长，洞形制备要求高，易产生继发龋，强度低，易碎裂脱落而限制了其应用。近年来，随着材料学的进步及修复体制作工艺、黏结剂的发展使高嵌体在临床应用中的可靠性大大提高,有文献报道[12]：对根管治疗后并伴有大面积牙体缺损的磨牙采用CAD/CAM高嵌体修复可以取得不错的修复效果。临床上常见的E.max®高嵌体边缘形态有平面对接式、斜面式及圆直角肩台式3 种，而哪种边缘形式的修复体能更好的发挥出E.max®铸瓷高嵌体的性能、更能体现长久的修复效果尚无定论。

本研究采用以上3 种边缘铸瓷高嵌体修复根管治疗后的轻度牙体缺损磨牙评并估其临床效果，研究中采用IPS第3代铸瓷IPS E.max®Press二矽酸锂玻璃陶瓷，该材料抗弯强度达到500 MPa以上，具有优异的机械性能。评价按照美国公共卫生署USPHS改良的标准，

从修复体完整性、继发龋、表面粗糙度、边缘密合性来评价修复效果。本研究观察了313 颗高嵌体2 年的结果,修复后第一年：斜面组的边缘密合性较平面对接组及圆直角肩台组低，且差异相比有统计学意义(P<0.05)，其余观察指标差异两两相比无统计学意义(P>0.05)；修复后第二年，在修复体完整性及边缘密合性上，圆直角肩台组和平面对接组的成功率要高于斜面组，且差异有统计学意义(P<0.05)，与此同时，两组修复体的继发龋率要低于斜面组，且差异有统计学意义(P<0.05)，在表面粗糙度的比较上3 组的差异两两相比无统计学意义(P>0.05)。结果显示平面对接式和圆直角肩台式边缘的E.max®铸瓷高嵌体治疗轻度牙体缺损的无髓磨牙均能取得较满意的临床效果，推测出现该结果的原因可能是圆直角肩台式边缘作为一种固位形为修复体提供了除粘接力外的机械固位力，从而得到了比较好的修复效果。这也符合其他学者得出的结论[13-14]，斜面式边缘修复体失败率较高的原因可能是修复体边缘过薄、抗折强度较差所致修复体完整性破坏，从而导致边缘密合性变低，继而导致继发龋的发生，而平面对接组因为没有较薄的边缘，修复体能提供足够的强度来承受咬合力，所以表现出了较高的可靠性，其他学者出获得类似研究结果[15]。

综合以上结果得到结论：两年内平面对接式和圆直角肩台式边缘的E.max®铸瓷高嵌体治疗无髓磨轻度牙体缺损均能取得较满意的临床效果，这2 种边缘形式均可接受，与圆直角肩台式边缘相比，平面对接式边缘设计从临床操作便利性及牙体保存上具有更大的优势，建议情况允许下尽量选择平面对接式边缘设计。本研究为全瓷高嵌体修复无髓磨牙的边缘设计的选择提供了一定的依据，具有一定的临床意义。但因样本量有限，且不可控变量因素较多，如修复体制作技师水平差异，每个患者咬合力量大小、嚼食物偏好等因素均无法控制，因此研究结果尚存在一定的局限性，还需进一步的长期观察与完善。