动力驱动磨锐与手工磨锐龈下刮治器时器械损耗量的比较

苏静 杨婷 侯建霞

菌斑和牙石分别是牙周炎发生发展的始动因子和最重要的局部促进因素，因此，彻底清除龈上、龈下菌斑和牙石及其他局部刺激物是牙周炎能否获得良好治疗效果的关键[1-2]。虽然超声龈下器械的普遍使用提高了牙周机械治疗的效率，但尚无法完全替代手工龈下刮治器。龈下刮治器是牙周病治疗过程中使用最多的手工器械，其工作刃锋利与否直接关系到工作效率，刮治过程中变钝的工作刃不但影响刮治的治疗效果，降低医生的工作效率，而且增加手部的疲劳度。因此，刮治器的工作刃变钝后，需要及时磨锐，恢复锋利，从而提高工作效率[3-4]。以往关于牙周器械磨锐的研究主要关注不同磨锐方法，尤其是使用不同磨石和不同手工磨锐法对磨锐后工作刃光滑度、锐利度及角度、外形的影响[5-7]。除了使用哪种磨锐方法能提高磨锐效率外，临床医生还特别关注龈下刮治器的淘汰标准以及如何降低磨锐 过程中器械的损耗。本研究目的是量化多次临床使用后因工作端过窄而被淘汰的Gracey龈下刮治器工作端数值；比较分析动力驱动磨锐法和手工磨锐法在有效磨锐Gracey龈下刮治器过程中的器械损耗量，为临床器械磨锐的方法选择和淘汰指征提供量化指导和参考，从而提高临床疗效降低损耗。

1 材料与方法

从北京大学口腔医院牙周科淘汰刮治器(图 1)中随机抓取Gracey刮治器(上海豪孚迪)40 支(包括10 支5/6号刮治器、10 支7/8号刮治器、10 支11/12号刮治器和10 支13/14号刮治器)，排除因形变、折断而淘汰的器械。同时获取40 支全新同品牌Gracey刮治器(图 1B)，型号与淘汰器械相匹配。每支刮治器2 个工作端，新器械和淘汰器械各80 个工作端，均采用高精度数显式游标卡尺(91512，精度±0.03 mm,上海世达)测量距离尖端1 mm处工作端的宽度，精确到小数点后两位数。

图 1 已淘汰和全新豪孚迪不锈钢Gracey刮治器

北京大学口腔医院牙周科临床使用后变钝、待磨锐的Gracey不锈钢刮治器40 套，一套包括四支器械，即1支5/6号，1支7/8号，1支11/12号和1支13/14号。将待磨锐的Gracey刮治器随机分成2 组，固定磨石移动器械法手工磨锐组20 套，动力驱动磨锐组20 套，每支Gracey刮治器都是双端工作端，每组待磨锐的工作端为160 个。磨锐前、后均用“目测法”和“测试棒法”检测器械利钝情况，且均用高精度数显式游标卡尺测量距离尖端1 mm处工作端的宽度。磨锐前、后工作端宽度变化的差值即为磨锐过程中的器械损耗量，精确到小数点后两位数。手工磨锐和动力磨锐均由同一名有经验的磨锐师进行；所有磨锐前、后工作端的测量由另一名高年资牙周专科医生进行；数据采集分析由另一名牙周医生完成。

1.1 手工磨锐(固定磨石移动器械法-右利手)

右手握笔式竖直握住器械，需要磨锐的刃部朝向磨石, 器械的工作面与地面平行，使阿肯色天然油磨石(上海豪孚迪)与地面成70°～80°夹角，即工作面与磨石间为100°～110°夹角，从工作刃的颈端逐渐磨向顶端，并始终保持器械工作面与磨石间的100°～110°夹角，可以反复数次自颈端至顶端的琢磨动作，直到当被琢磨刃缘一侧的工作面上出现金属与润滑剂混合的泥状物时，表明达到了磨锐效果。此时结合目测法及测试棒法评价被琢磨的工作刃是否已达到满意的锐利程度(图 2)。

图 2 手工磨锐(固定磨石移动器械法)要点示意图

1.2 动力驱动磨锐

采用InstRenew®动力磨锐系统(Nordent，美国)，按照其磨锐的说明书进行操作，简要介绍如下，先将器械固定，使工作面与地面平行，待磨锐的工作刃朝向磨石；开启电源，磨石转动；移动器械，使器械工作刃的磨锐从颈部移向顶端，反复数次，需磨锐的次数根据磨锐过程中目测法而定，磨锐后用测试棒法再次确定工作刃是否回复锋利(图 3)。

图 3 InstRenew®动力磨锐示意图

1.3 目测法

光线充足环境中，将刮治器的工作刃朝向测试者，缓慢旋转器械使器械使工作刃在60°左右的范围内转动，整个过程中未见工作刃有亮线，说明工作刃回复锋利；如有亮线说明刃部仍然是圆钝的(图 4)。

1.4 测试棒法

工作刃缘轻触测试棒，使器械工作面与测试棒表面成70°～80°夹角，侧向测试棒加压并提拉器械，工作刃锋利时能“咬住”测试棒；工作刃圆钝时则会划过测试棒(图 5)。

图 4 目测法评价磨锐效果

图 5 测试棒法评价磨锐效果

1.5 统计学方法

2 结 果

Gracey刮治器距离尖端1 mm处工作端的出厂宽度为0.90 mm；临床淘汰的Gracey刮治器工作端距离尖端1 mm处工作端的宽度为(0.31±0.04) mm。

手工磨锐前、后器械损耗量为(0.03±0.22) mm，磨锐前、后的变化有统计学差异(P=0.036)；InstRenew®磨锐过程中的器械损耗量为(0.01±0.17) mm，磨锐前、后的变化无统计学差异(P=0.236)；InstRenew®磨锐过程中的器械损耗量低于手工磨锐中的器械损耗量，但差异无统计学意义(P=0.266)(表 1)。

表 1 INSTRenew®磨锐和手工磨锐过程中器械损耗量比较

3 讨 论

Gracey刮治器是牙周科最常用的器械，是牙周医生为每个牙周病患者进行基础治疗不可缺少的工具。在治疗过程中，需要用龈下刮治器械，反复对牙石及根面进行刮治及根面平整，从而去除龈下牙石、菌斑并平整根面，达到利于组织附着愈合的具有生理相容性的根面特性。在此过程中只有锐利的器械才能更高效的去除牙石，患者感觉更舒适。在完成龈下刮治根面平整的过程中龈下刮治器械会磨耗变钝，而使用磨耗变钝的刮治器，容易遗漏牙石或者只是在对牙石进行抛光，给后续的除石工作增加难度，使用钝器械时容易出现滑脱，损伤患牙周围软组织。另外使用钝器械时，术者往往要施加更大的压力于支点牙和被治疗的根面，过度的用力带来的问题不仅是给术者造成过度疲劳，而且在治疗操作中，术者指端触觉敏感性降低，可能遗漏牙石影响疗效[8]。因此，临床上使用磨锐后回复锋利的刮治器十分必要。正确的磨锐应该是在保证器械原设计外形、角度和硬度都不发生改变的前提下，使已经磨耗圆钝的工作刃重新回复锋利状态。磨锐过程是导致器械损耗的另一个因素[9]。

在临床的实际应用中，Gracey刮治器不是一次性的，通常可以使用数次并琢磨数次，直至形变或过窄被淘汰，以避免临床使用中发生折断的风险。Murray等[10]的研究提示器械在使用和磨锐过程中的损耗量达到20%，就可能造成器械强度发生改变。目前国内、外尚无关于废旧刮治器的淘汰标准，尤其是对于数次磨锐后工作端的角度、外形未发生改变的器械的淘汰标准。通常是临床医生根据经验决定，没有量化指标，造成医生尤其是基层医生的困扰。因此本研究分别在新出厂和已被北京大学口腔医院牙周科淘汰的器械中各随机选择了40 支临床上使用最为广泛的不锈钢Gracey刮治器，且排除因形变、折断而淘汰的器械。测量距离尖端1 mm处工作端的宽度。新出厂Gracey刮治器的工作端宽度为0.90mm，淘汰刮治器的平均工作端宽度为0.31 mm，这一简单方法及结果可为广大牙周临床工作者淘汰器械提供量化参考。

目前牙周刮治器多采用手持磨石和器械的手工磨锐法，不同磨锐者之间磨锐侧向加压力的大小、磨石和器械间的角度很难始终保持一致，从而造成工作刃的不平整或是使得被磨锐器械外形和角度发生改变，从而影响临床治疗效果。手工磨锐法需要经过训练且有经验的磨锐人员才能达到规范的磨锐和良好的磨锐效果，较为耗时。对于初学者，可能因经验不足，在磨锐过程中无法保持器械原有设计外形及角度，导致器械变形，加大了器械的损耗和临床使用中折断的风险[3,6]。InstRenew®动力驱动磨锐，操作过程简单且标准化，操作者只需按照说明将待磨锐器械固定在磨锐器上，即可获得100°～110°的最佳磨锐角度，且磨锐过程中，待磨锐器械稳定，磨锐角度唯一，能始终保持器械原有设计外形和角度不发生改变。对初学者来说，更易掌握且磨锐所需的技巧要点规范。

以往有限的关于牙周器械磨锐的研究主要关注不同磨锐方法，尤其是使用不同磨石和不同手工磨锐法对磨锐后工作刃均一性、光滑度、锐利度及角度、外形的影响，且多采用临床不易操作的扫描电镜来检测、比较磨锐效果[4-9]。缺乏针对目前最常用不锈钢Gracey龈下刮治器采用不同磨锐方法时，磨锐过程中器械损耗的影响和比较。有研究表明采用固定磨石移动器械的手工磨锐方法较固定器械移动磨石的方法更不容易造成器械外形和角度的变形，也更有利于提高临床治疗效果[5]。因此，本研究选取固定磨石移动器械的手工磨锐方法，与InstRenew®动力驱动磨锐方法比较，首次报道这两种不同磨锐方法对磨锐过程中器械损耗量的影响。结果显示，InstRenew®动力驱动磨锐前、后器械工作端宽度改变值略小于手工组，差异无统计学意义。但是手工磨锐组，一次有效磨锐前、后器械损耗量的变化有统计学差异(P=0.036)，而InstRenew®磨锐组，一次有效磨锐前、后器械损耗量的变化无统计学差异(P=0.236)。任何磨锐方法都会导致器械强度的降低，磨锐过程损耗量越大器械强度降低越快[10]。本研究结果提示数次累加的InstRenew®动力驱动磨锐相较于固定磨石移动器械的手工磨锐，能降低磨锐过程中的器械损耗量，从而提高临床效率并节约成本，为临床医生磨锐方式的选择提供参考。