医保的冬天真的来了吗？

黎民

“随着医保基金收不抵支矛盾的凸现和各级医疗保障部门监管的加强，医保的冬天来了！”不少地方卫健部门负责人和医院院长如此感慨。

笔者作为基层医保部门的负责人，历经机构组建以及经办与监管工作的逐步规范提升，对政策变革、基金筹集、资金分配、监督管理、医院诉求和百姓褒贬等，感受可谓是五味杂陈，百感交集。

针对机构改革整合人社、卫生、发改、民政等部门职能，各级在组建医疗保障机构之初，就有专家预言：各定点医疗机构基金分配控制将迎来一场风暴，更准确地说是规范医疗服务下的控费风暴。

那么，这场风暴到底是寒流还是暖风？医保的冬天真的来了吗？

笔者认为是如何看待和对待的问题。“横看成岭侧成峰”“塞翁失马，焉知非福？”

首先，面对医保基金突出的收支矛盾和医疗行业的乱象，医保部门加大基金监管，规范医疗服务行为，打击欺诈骗保行为，对各级医保定点医疗机构来说，感觉更多的是寒流，医保的冬天来了。究其缘由，主要有以下几方面原因。

一是医保基金收支平衡压力较大。从全国来看，医保基金尽管总体收支平稳，安全可控，但近几年来，无论是职工还是城乡居民基金支出增幅都远高于收入增幅。2019年职工支出增幅为12%，居民为15%，而收入增幅平均都不超过10%。特别是在中西部地区收支平衡压力较大，不少地方收不抵支矛盾突出，2019年有超三成的省（区、市）城乡居民医保基金结余为负，出现赤字。

二是医疗行业违规问题普发频发。长期以来，我国医保基金额的管理分散于多个部门，监管队伍不全不专，监管力度失之于宽、软、松，药品耗材虚高，欺诈骗保盛行，医疗服务违规普遍，经济欠发达地区财政投入有限等问题，致使医保基金浪费流失严重。

三是各方利益拉高医疗医保支出。伴随着全国13.5亿人员参保，基金总量庞大，国家也在不断加大投入，2019年全国基金总收入为2.4万亿元，支出2.1万亿元，笔者所在不足60万人的县近两年支出已超过5亿元。医院近些年都在争抢这块蛋糕，过度检查和治疗等普发频发。十几年前很快拯救了乡镇卫生院，近些年又迅速催生了一大批民营医院。于是，不少地方近几年又很快出现收不抵支、基金穿底。医院实际产生费用相当比例得不到医保拨付，很多地方县级每年少则数千万元，多则上亿元，加之财政投放不足、不及时和疫情影响，目前欠发达地区县级以下医院普遍步履维艰，资金周转困难，对基层医院来说真可谓是成也基金，敗也基金。药品耗材供应商也不断抢抓“机遇”，奋力“攻关”，力推新、特、贵产品，几分钱的抗生素不再生产，改头换面后翻十倍到几十倍，利益挂钩，不少医生笔尖一动，新、特、贵药品耗材拉动支出上涨也不可小觑。另外，还有患者随着健康意识和经济能力提高等，一边反映看病贵、难，一边还争相涌向大城市或大医院。乡镇住院次均费用2000元左右，县城五六千元，地级市上万元，省会城市1万多元，基层医疗资源及基金流失甚至浪费严重。

四是监管力度加大，医院压力增加。近两年，随着各级医保局的成立，监管制度和机制不断建立和完善，监管力度也在不断持续加大，各级医疗检查、交叉检查、专项检查等加上基金预算管理，以收定支，严格控费，本身基层医院已吃不饱，若被查一次，动辄就得几百万元的收缴和罚款，令其不寒而栗。

“远看山有色，近听水无声”，河有两岸，事有两面。我们如果跳出医疗行业小圈，从保障基金安全可持续发展的大局和长远看，笔者认为所谓“风暴”不是坏事，长痛不如短痛，寒风能使人惊醒，全国从上到下，从医保、卫健到有关部门都在积极采取一系列措施，正在着力围绕开源节流“祛寒供暖”。

一是多层次保障体系日趋完善，不断增量扩面，提高保障能力。党的十九大报告明确提出全面实施全民参保计划，通过近几年的努力，全国总体参保率已达到95%，医保基金目前总体收支平稳，安全可控。从2019年年底公布的数据看，职工医保可支付22个月，居民可支付7.5个月，但全国区域发展的不平衡，还有约1亿人未参保，经济欠发达地区特别是农村还有一定的参保空间，各地都在采取积极措施不断加大力度提高征缴率。同时，中央关于深化医疗保障制度改革的意见明确提出了“促进多层次医疗保障体系发展”，国家在突出基本医保的基础上，正在不断建立和完善各项补充医疗保障，如大病保险、医疗救助、长期护理险等，也在大力发展商业健康保险、慈善和医疗互助事业等。总体上，国家努力的方向是从无到有、从有到优、从低到高，全社会保障能力包括医疗保障都在不断提高。

二是医保机构的成立，是着眼长远，推动体制机制改革和加强的有力保障。各级医保部门的成立，是医保制度顶层设计的重大变革。首先在职能上实现了一个事一个部门管，使原属人社、卫生和民政等部门的职工生育、城镇居民和医疗救助彻底实现了“数保合一”。将发改委的医疗医药定价及监督，还有卫计委的药品招采职能归并到医保部门，不少药品在大幅降价，成为医改一项重要抓手，正在有力推动“三医”（医保、医疗、医药）联动。从而理顺了管理体制，体现了“第三方管理”，并强调的是“保障”。其次是组织体系上，医保机构是一个独立的责任整合后的机构，有其特定的运行管理、治理模式与机制，可有效缓解看病贵、看病难，减轻医保基金压力，是着眼长远，具有大格局的改体制、改治理，是针对当前我国医保体制和机制存在突出问题的解决方案和有力保证。

三是医保制度不断改革完善，多项成效初步显现。随着顶层设计和医保制度的不断改革完善，特别是党和国家关于深化医保改革，加强基金监管意见出台、基金监管条例的草拟，一系列规章制度的发布，在很多问题上取得了突破性进展。主要表现在通过筹资分担、提高统筹层次等不断健全筹资运行机制，确保基金稳健和可持续;建立健全门诊统筹、大病保险、医疗救助托底、商业保险等，不断完善待遇保障机制;通过完善医保目录调整，推进支付方式改革，创新协议管理等不断建立管用、高效的支付机制;通过改革监管机制，创新监管方式，加快法律法规制定等，促进基金高效、合理使用;通过集中招采、动态调整、规范新服务模式等协同推进医药服务供给侧改革;通过加强经办能力建设、标准化、信息化建设以及优化医保服务等，不断提升医保公共管理服务水平。这些已经初步形成或正在逐步建立完善的改革措施和成效，不仅使我国已建立了世界上规模最大的医疗保障网，而且基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体步入良性运行和可持续发展效果明显。

四是医保部门与多方协同监管、维护基金安全的合力正在形成。近两年来，随着机构改革的到位，医保主导，卫健、市场监管、药监、公安等部门相互配合，协同监管的机制已初步形成。国务院《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对监管改革做了系统完善的顶层设计，对相关部门配合联动提出了明确要求，标志着监管制度体系建设进入了新时代。法治化、专业化、全领域、全流程、多方协同监管制度机制在不断建立和完善，特别是各级政府依托医保部门建立健全了联席会议机制、线索和信息超报机制、案件移交机制、联合执法机制等，尤其是完善了行刑衔接和社会信用管理机制，综合运用司法、行政、协议、社会征信、社会监督等，正在初步形成打击欺诈骗保、维护医保基金安全多方协同的综合监管机制。例如，笔者所在县医保局仅今年联合公安、人社和保险公司，加强对参保人外伤报销调查，每天平均拒付或追回资金超过万元，节约基金成效明显。

五是新形势下医疗机构积极转变观念，开始主动规范管理并努力降低医疗费用。面对医保基金普遍的收支矛盾，有限的預算额度分配，还有医保等有关部门的日常巡查、专项检查、飞行检查等以及智能监管、DRG付费等信息化手段的推进应用，医疗机构已开始转为主动适应，主动规范药品耗材采购使用，规范收费和报销，并从建立长效机制入手，正在向守规矩、创特色、提水平、降成本、稳发展的方向努力和迈进。

“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春。”我国医保管理面临的问题，不少地方收不抵支的矛盾，加强监管对医院产生的压力等，看似冬天来临，实为进入新形势、新常态下改革的调整期和阵痛期，并且各项利好已经显现。为此，笔者认为正像诗人雪莱所说：如果说冬天到了，春天还会远吗？

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