脑卒中后要积极开展康复治疗

□中部战区总医院康复医学科主治医师 黄礼群

2019年6月，国际权威医学杂志《柳叶刀》发表论文，分析了1990—2017年中国34个省份（包括港澳台）居民的死亡原因，结果显示：中国人目前第一大死亡原因是脑卒中。脑卒中俗称“中风”，包括脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中以后约70%以上的患者都会存在不同程度的功能障碍，其中40%会出现严重的残疾。如果家庭里面出现脑卒中患者，无疑将面临巨大的看护、经济及心理负担。所以，我们倡导脑卒中后要积极开展康复治疗。

利用大脑可塑性积极康复

提到脑卒中，人们通常会关心第一时间的救治，但之后患者的功能康复并未得到重视。脑卒中以后，患者常常表现出各种功能障碍：最常见的是感觉和运动功能障碍，表现为患侧肢体麻木、瘫痪；第二个就是交流功能障碍，表现为说话减少、说得不流畅、断断续续，吐词含糊不清，严重者则完全不能说出；第三个就是认知功能障碍，表现为记不清事物，前面说的后面就忘了，或者不理解别人说的话；第四个就是吞咽功能障碍，主要表现为吃饭、喝水出现呛咳；此外，患者还会出现情绪障碍，表现为着急康复或情绪低落，甚至不愿意吃饭、治疗，严重者有自杀倾向。

除了功能障碍，患者因长期卧床还会出现压疮、尿路感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

这些不仅给患者本人带来极大的痛苦，也严重影响家人的生活质量，增加了社会的医疗支出。事实上，大脑存在可塑性，在目前医疗技术尚不能治愈脑卒中的情况下，及早开展康复治疗，可以促进神经功能的重组，激发残存的脑细胞替代损伤的细胞行使功能，使患者获得最大限度的功能改善和自理能力，提高患者本人及家人的生活质量。

分阶段康复效果好

脑卒中的康复治疗一般分为急性期、恢复期和慢性期3个阶段。急性期时间比较短，一般指发病后的1～2周，这个时候患者多数还在住院。恢复期一般指从发病后3周到6个月，此时接受正规、全面的康复治疗，患者的功能障碍可以有明显的改善，尤其是发病后前3个月的康复治疗，被临床称为“神经康复黄金期”。慢性期一般指发病后6个月到12个月，此时患者的功能障碍在经过各种治疗后会处于平台期，进展缓慢，但是接受康复治疗仍比不治疗效果好。

急性期康复治疗的目的是预防各种并发症，促进神经功能恢复，预防再次发生卒中。一般来说，在神经专科常规治疗后病情稳定48小时，就可以进行早期康复。早期主要是对瘫痪的肢体进行被动关节活动和正确的摆放；患者自己也可以做一些主动活动或在他人帮助下做一些练习，如双手插握的上举运动，或者翻身、抬屁股的桥式运动、早期床上坐位训练。早期理疗可以采用功能性电刺激、针灸等方法，促进神经冲动传入大脑，使神经重塑。

恢复期一般在神经内科住院2周左右，患者就可以转到专业的康复科接受综合的康复治疗。这个时期患者的情况比较稳定，正是做康复的大好时期，此时如能积极接受治疗，获效将远超后期。因为随着时间推移，患者瘫痪肢体的关节可能已经僵硬，或者虽然已经能够行走，但是走路姿势是错误的，此后往往很难纠正。例如，患者在自己锻炼的过程中，为了省力和完成动作，往往会采取一些代偿的姿势，比如说甩着腿、划圈走路的方式来行走。

在恢复期早期，可以继续急性期的治疗，待患者肢体功能得到改善，可以开展独立坐位训练，从坐到站、站立、减重步行训练和行走训练等。肌张力正常的患者，可通过增加患肢的肌力和运动控制来改善功能；如患者肌张力比较高、运动模式错误，则需要以纠正运动模式为主。此时还可以进行作业治疗，就是采用各种治疗性的活动如拧螺丝、拈珠子等，增强肢体功能；也可以通过增加一些矫形器和辅助支具来帮助完成日常活动，达到生活自理的目的。随着康复技术的发展，也可以采用康复机器人、经颅磁刺激等治疗技术来改善功能。

每个患者的恢复速度是不一样的，所以必须制定个性化的康复治疗方案。比如，有认知障碍的患者，可进行记忆训练，对字词句、动作指令的理解训练，注意力训练等；对于有言语障碍的患者，可进行听说读写、语音语速语调等强化练习来改善沟通能力；对于有吞咽障碍的患者，可以从以下3个方面入手：第一是采取合适的营养供给方式，如经口进食、胃管注入、胃造瘘等方式以保证营养摄入；第二是通过各种康复治疗手段如电刺激、生物反馈、手法治疗来促进吞咽功能恢复；第三是采用各种代偿吞咽方式改善吞咽功能。

此阶段还有一个问题需要引起注意，就是对情绪障碍的治疗。积极的情绪可以使患者更乐观地面对生活，更积极地配合治疗。常用的方法有心理疏导、家庭支持、心理治疗，严重时需要辅助用一些抗焦虑、抗抑郁药物，帮助患者度过这一特殊时期。

慢性恢复期这个时候，患者的功能恢复会越来越慢，如果早期没有进行规范的康复治疗，或者是治疗方法不合理，就会产生误用综合征、疼痛等。此外，如果危险因素比如高血压、高血糖、血脂异常控制不好，很可能再发脑梗或脑出血。这个时期的康复应该在社区内进行，但是多数患者不具备此条件，只能自己锻炼。患者可以经常到医院康复科复诊，以对相关并发症进行治疗，接受姿势矫正指导，避免肢体功能恶化，减少残疾的发生。

认识误区要避免

康复对脑卒中患者的整体治疗效果和重要性已被国际公认，然而在临床工作中我们却发现，脑卒中患者和家属对康复治疗普遍存在一些认识误区，应该得到及时纠正。比如，重视临床抢救，忽视早期康复；重视药物治疗，忽视康复治疗；重视高压氧、针刺、按摩等被动治疗，忽视主动参与康复训练；急于求成，忽视本身的功能障碍而过早地行走；患者并发症较多的时候，忽视患者的承受能力，要求行大量的康复治疗；重视肌力训练，使肌张力越练越高，导致异常运动模式加重；家庭照顾过度，患者缺乏自己使用肢体功能的机会，没有生活自理的需求，反而降低了康复的积极性。

患者损伤部位多样化、功能障碍多样化、损伤程度多样化，因此脑卒中康复并非就患者某一特定功能的简单康复。所以，患者要向正规医院康复科求助，由多学科专家团队来为自己量身定做个性化的康复治疗方案。