绝经后如何选择雌孕激素？

文/邹世恩 编辑/丙丁

绝经综合征、早发型卵巢功能不全甚至卵巢早衰，都是因为各种原因导致卵巢功能衰退而不能产生足够的雌激素和孕激素。绝经激素治疗（MHT），该出手时就出手。所以，治疗上，我们首选的就是补充适量的雌孕激素。然而，如何针对个体选择合适的药物和剂量，很多人还有点迷糊，笔者在这里给大家简单归纳一下。

适用人群

不论是绝经综合征还是早发型卵巢功能不全的患者，一般伴有这三大类症状：潮热、盗汗等血管舒缩症状；阴道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎缩症状；低骨量及骨质疏松。出现这三大类症状中的其中一类症状就可以考虑补充雌孕激素了。雌孕激素治疗已经被证实能够有效缓解上述的这些症状。

禁用人群

有适应证，对应地必然有禁忌证。简单地说，如果雌激素或者孕激素会加重病情，或者引发一些严重后果的情况，就不能用。已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）。以上人群不适合绝经激素治疗。

慎用情况

子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、有乳腺癌家族史。这些人群不是不能用激素，而是要慎重对待。经过医生的仔细评估之后，利大于弊的情况下可以考虑使用，使用过程要严密监测，根据病情变化情况，选择继续或者终止治疗。

激素治疗要遵循的七大原则

1.绝经的“窗口期”开始使用

通俗一点讲，治疗绝经综合征，要么不使用激素，要用请尽早使用。也就是说，在月经周期刚出现紊乱，伴有潮热、盗汗等症状的时候，就可以使用激素了，让机体一直处于有雌激素保护的状态中。

如果用时间来限定的话，要在60岁之内，或者绝经10年之内。超出这个范围再用激素，反而增加心脑血管事件的风险。

而对于早发型卵巢功能不全的患者，没有这个限定，因为患者都还是年轻人。

2.使用最低有效剂量

我们知道任何药物都存在一些不良反应，所以，能用低剂量，就不要高剂量。一般情况下剂量越低，不良反应就越小。但是要保证有效果才行，不然还不如不用。

对于激素，我们可以根据情况，从常规剂量或者更低一点的剂量开始治疗。如果有效，就保持现有剂量，或者再慢慢降低一点剂量，找到一个平衡点：有效且是最低剂量。

3.个体化原则

虽说激素治疗有指南需要遵守，但是我们还要根据每个患者的具体情况，对药物做出选择。

50岁以下，或者50岁以上但还想有月经一样的出血，那么就选择序贯的方案；如果不想月经样出血，就用连续联合方案。

围绝经早期，仅月经周期紊乱，经量尚好的时候，绝经症状不明显，可以只使用孕激素，不用雌激素。

只有阴道干涩、尿路刺激等泌尿生殖道症状的，仅会阴或阴道局部涂抹雌激素软膏就可以了。

如果血栓风险较高者，雌激素可以选择经皮吸收的剂型，比如类似膏药的雌激素皮贴或者雌激素凝胶。

4.使用天然的或接近天然的激素

这个很好理解，越是天然的，不良反应越少。所以雌激素我们要选择天然的，包括戊酸雌二醇（补佳乐）或者17β-雌二醇（目前没有单一成分的药片）；孕激素要选择天然的黄体酮，或者最接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素会轻度增加患乳腺癌的风险。而天然的或接近天然的孕激素可能没有这方面的问题。

5.有子宫的一定要用孕激素

如果不用孕激素，雌激素不停刺激子宫内膜，很多人最后会得子宫内膜癌。所以有子宫的患者，一定要用孕激素，它可以抑制内膜过度增生，不增加内膜癌风险。

而且，孕激素要用够量，每个周期至少使用12—14天，才有抑制内膜过度增生的作用。

已经切除子宫的患者，可以单用雌激素或者替勃龙。

6.使用期限没有限定

激素补充治疗最长可以用多久？目前的指南没有对这个做限定，也就是说，只要每年评估没有出现新的禁忌证，就可以一直使用激素。

年轻的早发型卵巢功能不全患者，至少要用到平均的绝经年龄，大概50岁左右，之后还用不用，需要再评估。

但是，很多研究提示，使用激素补充治疗超过5年，乳腺癌和卵巢癌的风险有极轻度增加，所以需要评估这方面的风险。

7.能用一个药片解决的就不用两片

如果有子宫的患者，需要联合雌激素和孕激素，尤其是要月经样出血的，需要搭配序贯的吃法，刚开始的几个周期，很多患者容易忘记，甚至吃错药。

所以，为了患者方便，医生一般会首选复方的药片，也就是说，只要每天一片，而且它已经按照需求搭配好雌孕激素了。

临床上常用有哪些口服的复方制剂

强调一下，虽然药物有好多种类，但是所有这些药片治疗三大类症状方面的效果都差不多。差异只是存在于是否有额外好处或者不良反应方面。

克龄蒙的孕激素成分是环丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影响性功能）。

其中最接近天然的是芬吗通，它由1mg或2mg的17β-雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有人吃着吃着居然怀孕了。所以吃芬吗通期间需要做好避孕措施。

安今益是17β-雌二醇配伍屈螺酮，后者有利水的功能，因此不会增重，对血压影响小。

而利维爱（替勃龙）虽然是单一成分，但是在体内可以转化为雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有无子宫，都可以只吃替勃龙，而且它还有改善性功能的作用，这对围绝经期的女性来说，是多么大的福音啊。

前面两种药吃了还是会来月经，后两种就不会了。

还有一些医院没有这些复合的制剂，那么也简单，按照这些复合配方，选用补佳乐和黄体酮或地屈孕酮，按规定时间吃就可以了。其实，你会发现，复合制剂可能比两个药搭配更便宜一点。

按照指南，遵循几大原则，你会发现选择激素治疗绝经期综合征没有那么复杂。