抗骨质疏松药物对急性骨质疏松性脊柱骨折后放射学特征和临床结果的影响

何学军 金鑫 胡全文 范朝铭 王劲乐 孙勇伟 陈轲

骨质疏松性脊柱骨折（osteoporotic spinal frac⁃ture,OSF）是常见的骨骼相关疾病［1］。抗骨质疏松药物治疗能够积极干预骨质疏松的进展，增加骨密度和降低骨折风险［2］。目前临床上常用的抗骨质疏松药物主要有双膦酸盐类骨吸收抑制剂和甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH），两者作用机制不同。有研究认为抗骨质疏松药物能够在急性骨折期间促进骨愈合，但是否促进OSF 的骨折愈合，目前仍有争议［3］。

本研究是一项前瞻性研究，拟通过观察比较双膦酸盐、特立帕肽治疗前后的数字分级法（numeri⁃cal rating scale,NRS）疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）、椎骨隐裂（intra⁃vertebral cleft,IVC）、骨折椎体高度丢失比和后凸角等指标，并设置对照组，探讨不同类型的抗骨质疏松药物对OSF的临床疗效和影像学结果的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

前瞻性纳入2017 年1 月至2018 年12 月我科接诊的基线OSF病人。

纳入标准：①年龄大于60 岁；②经病史和影像学检查确诊为OSF。排除标准：①病理性骨折；②合并恶性肿瘤或全身性感染；③药物过敏；④不愿入组。

二、一般资料及分组干预

共120例纳入本研究，其中男32例，女88例；年龄为（72.0±8.8）岁（61～86 岁）。据随机数字表将病人分为对照组、骨吸收抑制剂组和PTH 组，各40例。其中，对照组仅在术后接受标准的保守治疗方案，包括卧床1周、使用非甾体类消炎药和肌肉松弛剂以控制疼痛。骨吸收抑制组病人在保守治疗方案基础上，进行骨吸收抑制剂治疗，具体为：唑来膦酸注射液（5 ml∶4 mg，扬子江药业集团有限公司，中国）4 mg 溶于100 ml 0.9%生理盐水中静脉滴注，滴注时间大于15 min，每月1 次，维持3 个月。PTH 组病人在保守治疗方案基础上，每日皮下注射PTH治疗，具体为：特立帕肽注射液（20 μg∶0.8 ml，礼来公司，美国）0.2 μg/d皮下注射，持续3个月。

三、评估方案

通过治疗前后的脊柱X线片检查和MRI检查进行评估，记录骨折椎体的位置、椎骨局部后凸情况、MRI 影像学分型、骨密度、IVC 等影像学特征。MRI影像学分型标准：①Ⅰ型（终板型）为在终板区域发现的椎体皮质破坏，或在X 线片上发现与终板相邻的前皮质破坏，并且在MRI 的T1 加权像（T1WI）和T2加权像（T2WI）上发现终板周围局部信号改变（图1）；②Ⅱ型（中央型），在X线片上发现椎体中央出现皮质破坏，并伴有T1WI和T2WI信号减弱（图2）。

通过NRS 评估病人的疼痛程度，采用ODI 评估病人的脊柱功能。

OSF病人治疗后骨折愈合不良的判定标准是基于放射学特征，通常将骨折后3 个月时骨折椎体高度丢失比大于15%、或后凸角超过10°、或合并IVC定义为骨折愈合不良［4］。本研究基于治疗后3 个月放射学特征判断各组病人发生骨折愈合不良的情况。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。年龄、骨密度T 值、BMI 等计量资料以均数±标准差（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间的两两比较采用独立样本t 检验；性别、MRI 分型等计数资料以例和率（%）表示，采用χ2检验进行组间比较。先后通过单因素及多因素Logis⁃tic 回归分析确定影响骨折愈合不良的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料比较

如表1所示，对照组、骨吸收抑制剂组和PTH组的年龄、性别、骨密度T 值、BMI、基线NRS 评分、基线ODI、治疗前椎体高度丢失比、后凸角、MRI 分型和骨折椎体类型等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

二、临床结果比较

如表2 所示，经3 个月治疗后，PTH 组的NRS 评分及其与基线差值、ODI 及其与基线差值均明显低于对照组和骨吸收抑制剂组，骨吸收抑制剂组的上述指标也显著低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

三、治疗后的放射学特征比较

如表3 所示，经3 个月治疗后，PTH 组和骨吸收抑制剂组的椎体高度丢失比低于对照组，且椎体高度丢失比与基线差值低于对照组，差异均有统计学意义（P 均＜0.05）；但骨吸收抑制剂组和PTH 组之间的上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组病人治疗后的后凸角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PTH 组的IVC 发生率显著低于对照组（P＜0.05），但骨吸收抑制剂组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组病人的基线资料比较

表2 三组病人的临床结局比较

表3 治疗后放射学特征比较

图1 病人，女，78岁，诊断为L1骨折 a：X线片显示L1骨折；b：MRI显示L1终板型骨折；c：接受特立帕肽治疗3个月后，骨折椎体高度恢复，后凸角小于10°，无IVC形成

图2 病人，女，67岁，诊断为T12骨折 a：X线片显示T12骨折；b：MRI显示T12中央型骨折；c：接受双膦酸盐治疗3个月后，骨折椎体高度恢复，后凸角小于10°，无IVC形成

四、骨折愈合不良的影响因素分析

治疗后3 个月，三组共有20 例病人被判断为骨折愈合不良，其中对照组、骨吸收抑制剂组、PTH 组发生骨折愈合不良的病人数量分别为13 例、5 例、2例。骨折愈合与愈合不良病人之间的一般情况统计详见表4。

经单因素Logistic回归分析后发现，年龄＞75岁、骨密度T值＜-3.5 SD、MRI分型Ⅱ型、骨吸收抑制剂和PTH 治疗与骨折愈合不良相关（P＜0.05，表5）。将单因素Logistic 回归分析中存在统计学差异的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示MRI Ⅱ型［OR=3.531，95%CI（2.300，5.628），P＜0.001］是导致骨折愈合不良的独立危险因素，而PTH［OR=0.826，95%CI（0.703，0.966），P=0.018］和骨吸收抑制剂［OR=0.853，95%CI（0.768，0.962），P=0.006］是骨折愈合不良的独立保护性因素。（P＜0.05，表6）。

讨 论

老年OSF病人因合并症或手术禁忌证等原因多采取保守治疗，但保守治疗存在较高的致残率和致死率。有研究表明抗骨质疏松药物能够有效预防OSF 的发生，并促进骨折愈合［2］。但是由于骨吸收抑制剂容易出现过度抑制生理性骨重塑，可能对骨折愈合有不良影响，如非典型股骨骨折和颌骨坏死等［5］。合成代谢药物，如PTH等，可通过改善成骨细胞功能和细胞寿命来增加骨形成［6］。Seki 等［7］报道在骨质疏松症病人的脊柱畸形矫正手术中，每天使用PTH 可增加脊柱融合并减少相邻椎体的节段性骨折发生。尽管有临床研究表明PTH 可以增加骨愈合，但PTH对骨折愈合的影响目前仍不确定。Ha等［8］报道，PTH用药组在骨盆创伤后8周的骨折愈合率高于对照组。Aspenberg 等［9］也报道了PTH 用药组病人在骨质疏松性股骨转子间骨折术后的骨愈合率和愈合时间明显优于对照组。

表4 骨折愈合不良病人的情况统计［例（%）］

表5 影响骨折愈合不良的单因素Logistic回归分析

表6 影响骨折愈合不良的多因素Logistic回归分析

OSF 的愈合不良易导致严重并发症的发生，如顽固性疼痛、脊柱后凸畸形和神经系统损害等［10］。我们的研究发现服用PTH 能够显著降低骨折愈合不良的发生风险，是预防骨折愈合不良的独立保护性因素。Tsuchie 等［11］发现PTH 用药组病人的IVC发生率显著低于利塞膦酸钠用药组病人。Fabbri⁃ciani等［12］发现OSF病人经PTH治疗后，其背痛程度显著改善。Iwata 等［13］也发现了PTH 连续用药6 个月后的骨折椎体的融合率显著高于骨吸收抑制剂组病人。这些研究均提示了PTH 在OSF 的愈合中起到积极的治疗性作用。

本研究结果还发现PTH 组病人治疗后的椎体高度丢失比明显低于对照组和骨吸收抑制剂组，并且经多因素分析证实PTH 用药可以显著降低OSF病人椎体高度缩小的风险；但对照组、骨吸收抑制剂组和PTH组病人治疗后的脊柱后凸角变化比较，差异无统计学意义，多因素分析也未发现PTH用药与脊柱后凸角增加的相关性。在Tsuchie 等［11］的研究中，PTH 用药组病人在治疗后第8 周和第12 周时的椎体高度丢失比也显著低于对照组和利塞膦酸钠用药组病人。而在Iwata等［13］的研究中，也发现了PTH用药组病人和阿伦磷酸盐用药组病人的身高和局部后凸角的变化无统计学差异。以上结果提示了PTH能够有效预防OSF后的椎体塌陷。

此外，本研究发现PTH 组病人和骨吸收抑制剂组病人的ODI 和NRS 评分均显著优于对照组，并且PTH组病人的疼痛减轻和脊柱功能恢复情况优于骨吸收抑制剂组病人，可能是由于特立帕肽的合成代谢作用促进骨折愈合，从而减轻椎骨骨折病人的背部疼痛［14］。此外，特立帕肽具有潜在的止痛作用，有动物研究表明，特立帕肽能够抑制炎症细胞因子的表达从而减轻炎症反应而达到镇痛效果［15］。

老年急性OSF病人接受不同类型的抗骨质疏松性药物呈现出不同的临床和影像学结果，PTH 类的合成代谢药物可以有效增强骨折愈合、减少骨折椎体的塌陷，并有效缓解疼痛。因此对于老年病人而言，在无用药禁忌证的前提下可选择PTH类抗骨质疏松药物来增强OSF的保守治疗效果。