内镜下椎间融合联合经皮椎弓根钉内固定治疗退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的疗效

陈路 吴添龙 何丁文 程细高

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①根据临床表现，病人具有腰背部疼痛，合并单侧或双侧下肢神经根症状，或有间歇性跛行表现；②影像学检查提示单节段退行性腰椎滑脱，合并腰椎管狭窄；③经保守治疗超过3个月无效的病人；④手术方式为内镜下椎间融合联合经皮椎弓根钉内固定，由同一组医师完成；⑤术后随访时间超过12个月。

排除标准：①腰椎椎弓根峡部裂，滑脱程度超过2 度；②合并显著的腰椎侧凸畸形（Cobb 角＞20°）；③椎体间骨桥形成；④既往腰椎手术史；⑤合并严重骨质疏松症（骨密度T 值≤-2.5 SD）；⑥合并恶性肿瘤、感染。

二、一般资料

按照上述纳入标准和排除标准，共有78例病人纳入本研究，其中男22例、女56例，年龄为（61.7±5.4）岁（49～72岁）。L3滑脱并L3～4椎管狭窄5例，L4滑脱并L4～5椎管狭窄41 例，L5滑脱并L5～S1椎管狭窄32 例。单侧下肢神经症状56例，双侧下肢神经症状22例。伴有高血压病33 例，伴有2 型糖尿病21 例，伴有冠心病2例。

三、手术方法

病人全麻满意后，取俯卧位，“C”型臂X 线机透视定位标记后正中棘突连线、椎间隙及椎弓根，目标椎间隙水平、棘突连线旁开5 cm为进针点。常规消毒及铺巾后，于进针点作长约2 cm 切口，套筒逐级扩张后，直视下切除患侧（若病人双侧下肢神经症状，选择症状较重侧）关节突关节，如有对侧症状，切除椎板，留取骨备融合用。安装内镜系统并固定，连接光源，镜下咬除黄韧带，并可根据病人神经受累情况，移除对侧黄韧带，显露硬膜囊及神经根进行减压操作。于目标椎间隙上下椎弓根体表投影处旁开2 cm 作长约3 cm 切口，“C”型臂X 线机监视下经皮穿刺，经椎弓根直达椎体，插入导针，逐级插入扩张通道，沿导针拧入共4枚椎弓根螺钉，确认螺钉位置正确后，退出导针及通道，经皮插入连接棒，作撑开、提拉进行复位，透视确认滑脱椎复位满意后进行固定。于减压操作窗口套入直径为18 mm或20 mm的大工作通道，旋转通道保护神经根后，切开纤维环，逐级插入铰刀切除髓核，插入刮匙刮除上下终板软骨，镜下取出髓核及终板软骨，并观察椎间植骨面，插入融合器试模后透视确认位置，将自体骨颗粒置入融合器内，剩余的骨颗粒在镜下填塞入椎间隙内，再将融合器打入椎间隙，检查压配程度良好，透视见融合器位置正确，镜下再次探查硬膜囊及目标神经根受压解除，无活动性出血，退出工作套筒及内镜。放置引流管，缝合切口，无菌敷料包扎。

四、术后处理

术后24 h 内给予抗生素预防感染，并给予甘露醇等药物缓解神经根水肿以及镇痛等治疗措施，观察伤口及术区引流情况，术后48 h或引流量＜30 ml拔除引流管，术后第2 天鼓励病人进行下地行走等康复训练措施，术后6周内行走时佩戴腰围保护。

五、观察指标及疗效评价

记录手术评价指标，于术后1周、3个月、12个月随访，记录功能评价指标，行X线、CT、MRI等影像学检查，记录影像学评价指标。手术评价指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症情况等。功能评价指标包括手术前后的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）［6］评估腰椎功能，以及疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）［7］评估疼痛情况。影像学评价指标均由2名研究者独立完成，测量手术前后腰椎侧位片上滑脱椎向前滑移的距离以及MRI 最狭窄处的硬膜囊横截面面积［8］，并基于Bridwell 椎间融合标准评估［9］术后12 个月的腰椎CT 片手术节段的融合情况（表1），Ⅰ、Ⅱ级为融合成功，Ⅲ、Ⅳ级为非融合。

表1 Bridwell椎间融合分级标准

六、统计学方法

应用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行数据统计分析，VAS评分、ODI、椎体滑移距离、硬膜囊横断面积等计量数据用均数±标准差（±s）表示，其手术前后的数据比较采用配对t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

一、手术评价

78例病人均顺利完成手术，手术时间为（118.2±17.3）min（105～185 min）；术中出血量为（47.4±13.8）ml（30～100 ml）；住院时间为（5.2±2.4）d（2～11 d）。

二、功能评价

随访时间为（15.3±3.6）个月。VAS 评分由术前的（6.8±1.4）分降低至术后12 个月随访的（1.4±1.1）分，ODI 由术前的60.3%±11.5%降低至术后12 个月随访的19.6%±6.7%，术后1 周、3 个月、12 个月的VAS评分、ODI与术前数值比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

我愣愣地着眼前笑意盈盈的男子，是刘佳，这么多年过去了，他果然成长了翩翩美男子，我摸摸自己的心脏，跳得怦怦的，我小时候的眼光果然不错。许飞在一旁不满地抗议。

三、影像学评价

椎体滑移距离由术前的（4.7±1.6）mm降低至术后12 个月随访的（0.7±0.2）mm，硬膜囊横断面积由术前的（75.9±18.2）mm2增加至术后12 个月随访的（159.9±18.4）mm2，术后1 周、3 个月、12 个月的椎体滑移距离、硬膜囊横断面积与术前数值比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

术后12 个月行CT 检查判断融合情况，根据Bridwell 椎间融合标准，达到Ⅰ级融合者71 例（91.0%），Ⅱ级融合7例（9.0%）。

四、并发症情况

术中发生硬脊膜损伤2 例，术后未出现神经损害表现，适当延长留置引流管时间，未发生脑脊液漏等不良后果。所有病人内固定及椎间融合器位置良好，无感染等其他并发症发生。典型病例见图1。

讨 论

一、退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的治疗方式选择

退行性腰椎滑脱常发生于50岁以上的女性，滑脱距离一般不超过椎体前后径的30%，治疗应首先考虑给予非甾体镇痛药物、物理治疗、限制活动等非手术治疗方式［10］。北美脊柱外科学会（NASS）的循证医学指南建议退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄时，应考虑进行手术治疗，PLIF、TLIF等腰椎椎间融合技术联合椎弓根螺钉内固定术逐渐成为临床治疗该疾病的最常用术式［11］。但腰椎后路手术因为术中进行广泛的椎旁肌肉剥离及长时间牵拉，导致椎旁肌去神经、血管化，病人术后出现较长时间的腰部疼痛。

随着微创脊柱外科的蓬勃发展，微创经椎间孔腰椎椎间融合（minimally invasive surgery⁃transforam⁃inal lumbar interbody fusion,MIS⁃TLIF）、极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lateral lumbar interbody fu⁃sion,XLIF）、侧方入路腰椎椎间融合术（direct lateral interbody fusion, DLIF）、斜前方腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）等技术应运而生［12］。Fan等［13］通过MRI观察MIS⁃TLIF术后多裂肌的萎缩程度后得出结论，与传统椎间融合技术相比，MIS⁃TLIF 技术并没有更好地起到保护多裂肌的作用。而XLIF、DLIF、OLIF 通过侧方撑开椎间隙高度，利用黄韧带和后纵韧带回弹，起到间接减压的作用，但对于骨性椎管狭窄，间接减压往往无效，且存在造成前方大血管破裂、输尿管损伤等严重并发症的可能［14］。

表2 功能评价及影像学评价结果（±s）

表2 功能评价及影像学评价结果（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

术后12个月1.4±1.1*19.6±6.7*0.7±0.2*159.9±18.4*评价指标VAS评分（分）ODI（%）椎体滑移距离（mm）硬膜囊横断面积（mm2）术前6.8±1.4 60.3±11.5 4.7±1.6 75.9±18.2术后1周3.1±1.2*25.4±9.7*0.6±0.1*161.5±17.3*术后3个月1.9±1.2*22.8±7.4*0.7±0.1*160.3±19.6*

图1 病人，女，64岁，L4退行性滑脱并L4～5椎管狭窄，行内镜下椎间融合联合经皮椎弓根螺钉内固定术 a：术前腰椎侧位X线片提示L4向前滑脱；b：术前腰椎MRI提示L4～5椎管狭窄；c：内镜下进行椎管减压；d：完成神经根松解；e：经皮穿刺插入导针；f、g：顺导针置入螺钉进行复位、固定，并更换大工作通道进行刮除终板软骨；h：终板软骨刮除后，可见骨面渗血良好；i：置入椎间融合器，内镜下探查融合器位置良好；j：术后复查X线片提示滑脱复位满意，内固定及椎间融合器位置正确；k：术后复查MRI提示椎管已彻底减压，硬膜囊及神经根无明显受压；l：术后12个月复查CT提示椎间有骨小梁通过，融合效果良好

目前脊柱内镜技术逐渐成熟，不仅可实现在内镜下完成单侧入路双侧椎管扩大及神经根减压，亦可在内镜辅助下进行椎间融合等更复杂的操作［15］。本研究中，病人术后的ODI 和腰腿痛VAS 评分均较术前有显著改善，影像学提示椎体滑脱以及椎管狭窄均得到明显的纠正，而且所有病例均取得了1 年以上的随访，腰腿痛症状明显改善，临床治疗效果满意，无严重并发症发生。因此与传统的椎间融合技术比较，内镜下椎间融合术避免了多裂肌的损伤，最大限度地保护了后方韧带复合体等组织功能，并且联合经皮椎弓根螺钉植入技术后，在增加脊柱稳定、促进融合的同时，具有手术创伤小、康复周期快、住院时间短等优点。

二、手术注意事项

腰椎滑脱的手术成败取决于融合是否成功，这与终板处理情况、植骨量及融合器大小等因素相关。早期的内镜下融合受到手术器械的制约，终板处理不彻底，而且椎间融合器需进行特别设计，以便能通过工作通道，然而这种椎间融合器较小，植骨量不足，融合效果往往不尽如人意［16］。本组病例中，在使用传统的小工作通道进行椎管减压操作后，再套入大工作通道，用大号的刮匙对终板软骨做到可视化处理，并能够将开放手术中常用规格的椎间融合器穿过工作通道植入于目标椎间，为融合成功提供了良好的保障。此外，本研究中所使用的内镜下椎间融合技术相当于在内镜下复制了开放的TLIF 技术，对于兼具镜下椎管减压及开放椎间融合手术经验的医师来说，学习曲线并不陡峭，然而还是需要医师术前对病人进行详细的评估，严格掌握手术适应证，根据术者自身的经验及所擅长的手术方式选择合适的治疗方法。

绝大部分退行性腰椎滑脱的程度为1～2 度［17］，经皮植入椎弓根螺钉后，进行体位变化、撑开椎间隙及适度提拉椎弓根螺钉，一般可得到良好的复位。但是应充分认识到，因为受到微创手术工具的限制，经皮椎弓根螺钉技术对于滑脱椎的复位能力不如传统技术，并且如果病人合并骨质疏松症，钉-骨界面的固定强度不足，过度的提拉复位可能导致螺钉松动。所以对于2 度以上的滑脱病例，不建议使用经皮椎弓根螺钉技术进行复位。

综上所述，对于退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的病例，内镜下椎间融合联合经皮椎弓根钉内固定术具有手术创伤小、出血少、康复快的优点，是一种安全有效的治疗方式，是未来脊柱微创领域的发展方向。但本研究仍存在仅为单中心回顾研究、病例相对较少、随访时间短等不足，今后随着研究的深入，可纳入更多病例进行随机对照分析，并观察其远期治疗效果。