单平面和双平面胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较

张治邦 陈晓华 张庆文 李钧业

（1 青海省第五人民医院骨关节科 青海 西宁 810007）

（2 广州中医药大学第一附属医院骨关节中心 广东 广州 510405）

胫骨高位截骨术（HTO）是目前治疗膝关节内侧间室骨性关节炎有一种有效治疗手段[1]。其目的通过改变下肢力线减轻疼痛，改善膝关节功能。胫骨高位截骨常用在年轻患者和从事重体力劳动患者，能够有效减轻膝关节内侧间室病变软骨负荷和延迟膝关节置换[2]。我院从2015 年5 月—2018 年9 月期间对46 例患有膝关节内侧间室骨性关节炎患者行胫骨高位内侧开放式截骨术，通过临床及影像观察比较分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年5 月—2018 年9 月期间在我院行胫骨高位内侧开放式截骨术的46 例患者，其中双面平截骨术组23 例，男性7例，女性16 例，左侧5 例，右侧18 例，年龄（50 ～77）岁，平均（61.89±7.47）岁。平均术前内翻畸形（6.94±3.26）°、胫骨后倾角（5.67±3.29）°，平均体重67（60 ～69）Kg。单平面截骨术组23 例，男性5 例，女性18 例，左侧4 例，右侧19例，年龄（45 ～66）岁，平均（55.89±6.57）岁。术前内翻畸形（5.18±2.75）°、胫骨后倾角（6.23±2.81）°，平均体重66（59 ～68）Kg。纳入标准[3]：（1）原发性膝内侧间室骨关节炎，胫骨内侧角＞5°，膝关节活动屈曲＞90°，屈曲挛缩＜15°。（2）X 线检查见内侧间室明显狭窄，外侧间室病变较轻，髌股关节未受累或轻度退变。排除标准[3]：（1）膝关节骨性关节炎伴外翻畸形，膝关节疼痛位于膝外侧；（2）膝关节内存在游离体，有绞索症状；（3）膝关节韧带发生严重退变；（4）患有椎间盘突出或椎管狭窄累及同侧下肢；（5）自身免疫性或代谢性疾病导致的关节炎；两组患者年龄、性别、体重进行比较，均无统计学差异（P＞0.05）。随访时间14 ～20 个月，平均17.5 个月。

1.2 手术方法

采用腰麻或腰麻+连硬外麻醉，患者平卧位，患肢大腿根部置气囊止血带使术野清晰，消毒、铺巾。取胫骨结节至胫骨内后缘的中前1/3、内侧膝关节线下2cm 处纵形切口长约9cm左右，切开皮肤及皮下组织，显露鹅足，在鹅足上缘切断内侧副韧带及骨膜，充分松解内侧副韧带至胫骨内后侧，放置锁定钢板透视，打1 克氏针标记，Hoffmm 拉钩插入胫骨内后侧，保护后方的血管神经组织。单平面截骨点位于胫骨结节下1/3部，截骨指向对侧胫骨穹隆部。双平面截骨于鹅足上缘或稍低，截骨线指向腓骨头上方，矢状面截骨与后倾的关节面平行，胫骨结节保留约1.5cm 行斜形截骨，截骨线与胫骨矢状截骨线呈110 角，截骨后均保留5mm 外侧皮质，截骨断端放置撑开器逐渐撑开，透视下根据力线杆定位调整撑开角度，置锁定钢板固定，同种异体骨截骨处植骨。盐水冲洗，缝合骨膜，置引流管，缝合切口并包扎。

1.3 术后处理

术后引流管内注入罗派卡因、氨甲环酸、盐水等混合液100ml 夹管灌注，次日松管后拔除。术后继续抗生素预防感染，术后第一天，患者进行间断性抬离床面和踝关节背伸功能锻炼，术后第2 天进行关节屈伸活动，术后第3 天，扶拐不负重下床活动。术后6 周后，进行部分负重，810 周开始全负重功能锻炼。患者在未拆线时间内观察伤口愈合情况，定期拍片复查，直到截骨端愈合。

1.4 功能评价

术后膝关节功能采用HSS[4]标准进行评价；术前术后髌骨高度的改变采用Caotn-Deschamps index[5]进行测量；术前畸形程度和术后矫正度数以股胫角度数表示；后倾角值为胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨后侧皮质骨切线垂线的交角。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组手术在HSS 功能评分、股胫角、胫骨内侧角改变上均没有显著差异，而胫骨后倾角两组差异具有统计学意义（t=3.92,P=0.004），即双平面截骨术后的后倾角则增大，而单平面截骨术后的后倾角变小。双平面截骨组的术前术后的Caotn-Deschamps 指数有显著差异（t=5.527,P=0.000），单平面截骨组的术前术后Caotn-Deschamps 指数无显著差异（t=0.713,P=0.485），组间Caotn-Deschamps 指数差异显著（t=3.16,P=0.005）。所有病例，除了单平面截骨组1 例病例延迟愈合外，其余均在2 ～3 个月内愈合，术后3 个月开始全负重行走，两组患者伤口均无感染、无静脉血栓形成。

表1 两组临床及影像结果比较（±s）

组别 膝关节HSS 评分（分） 股胫角变化（°） 胫骨内侧角（°） 胫骨后倾角变化（°） Caton-Deschamps index术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后双平面截骨组 47.65±3.29 93.60±2.98 6.94±3.26 4.40±2.95 84.81±2.18 94.81±3.70 5.67±3.29 7.90±3.78 0.89±0.12 0.73±0.12单平面截骨组 48.52±2.69 94.24±2.58 5.18±2.75 3.45±1.65 85.73±4.16 94.03±4.35 6.23±2.81 4.98±2.79 0.85±0.14 0.83±0.10 1.61 1.19 1.32 0.98 0.71 0.29 1.38 3.29 1.04 3.16 0.12 0.24 0.2 0.33 0.48 0.76 0.18 0.004 0.31 0.005 t P

3.讨论

膝关节骨性关节炎已成为中老年人的常见病、多发病[6]。胫骨内侧开放式高位截是近年来对膝关节内侧间室骨性关节炎早期治疗的一种方法，与外侧楔形闭合式截骨相比，手术相对简单、便于操作，一次截骨后可根据力线杆调节角度，不会损伤上胫腓关节，可以减少神经血管损伤的风险。胫骨内侧双平面高位截骨区域的血运丰富，截骨后接触面积较大，有利于骨的愈合。但是此方法可能产生胫骨近端骨折、胫骨近端骨量减小、髌骨高度降低、髌韧带表面受损形成瘢痕收缩，这些因素都会增加以后膝关节置换术的困难。单平面截骨术可避免胫骨近端的损伤，胫骨结节与胫骨没有分离，截骨后髌骨位置和高度不会发生改变。

因此，胫骨单平面截骨可以避免髌骨下移、髌韧带表面受损形成瘢痕收缩，坚强的内固定改善了愈合时间较长的缺点，并对于以后行关节置换影响更小，操作相对简单。对膝关节内侧间室骨关节炎合并内翻畸形，单平面截骨比双平面截骨更好些。