人工肝血浆置换术治疗肝衰竭患者不良反应的护理

2020-12-04谭艳萍

医药前沿 2020年15期

谭艳萍

（贺州市人民医院重症监护室广西贺州 542699）

在临床治疗中，肝衰竭患者病情进展较快，且具有较多并发症，属于一种可严重威胁患者生命安全的疾病。人工肝支持治疗作为临床治疗重要方法，能够达到延长患者生存时间的目的，可使其安全过渡至肝移植[1]。人工肝血浆置换术作为其中常用治疗方法，对于临床治疗具有重要作用，但由于治疗过程中不良反应发生率较高，因此在实际治疗中强调护理工作的重要性，对于不良反应护理方面的研究也不断深入，并逐渐受到广泛关注[2]。本文综述人工肝血浆置换术治疗过程中各种不良反应方面的护理措施。

1.肝衰竭

1.1 肝衰竭概念

在人体各器官中，肝脏具有重要作用，不仅能够起到生物转化、合成、解毒、代谢的作用，还具有免疫防御的功能[3]。当患者受到多种因素影响后（肝炎病毒、药物、肝毒性物质），可导致肝细胞出现大量坏死，使各种功能出现障碍，最终导致凝血机制障碍、腹水、黄疸、肝性脑病等做种临床症状，此时可称为“肝衰竭”[4]。目前医学界按照病情进展速度与病理组织学特征的不同将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭[5]。目前医学界尚未明确肝衰竭具体发病机制，主流观点认为可能给与各种因素对肝细胞直接损坏有关，也有专家认为与免疫机制受损具有关联性。

1.2 肝衰竭治疗

目前临床上针对肝衰竭的治疗方法尚未明确，仍然以综合治疗为主，其中包括内科治疗、人工肝支持治疗及肝脏移植[6]。在人工肝支持治疗中可包括多种类型，其中以人工肝血浆置换术最为常用，治疗原理为：将患者血浆置换为新鲜血浆，使其中有害物质得到有效清除，再给予补充治疗，使机体各种物质得到补充以达到改善替代衰竭肝脏部分功能的目的，为肝移植创造条件[7]。

2.人工肝血浆置换术

2.1 治疗方法

在治疗工作开始前及时与输血科联系，确保血浆的质量，尽量使用近期采集分离的新鲜血浆，冰冻血浆在37℃水浴中溶化；根据医嘱使用抗过敏药物，如地塞米松5mg 静脉注射或者异丙嗪25mg 肌肉注射[8]。应用血液净化人工干支持系统，待局麻后进行深静脉置管，使用缝线完成固定后再将血浆置换装置进行连接，设置好监控与报警参数。根据患者凝血功能的差异性给予4%浓度的枸橼酸钠抗凝，输液泵速度为150ml/h起[9]。控制好血泵速度、血浆分离量（21 ～26ml/min），在开始治疗时引血速度不超过60ml/min,若无不良反应，则5 ～10min 后调80 ～100ml/min，确保反浆率达到100%。待治疗完成后做好生命体征监测。

2.2 护理方法

在实际治疗过程中，应当采取相应措施进行护理，其中主要分为术前准备（感染预防、心理护理、术前检查、饮食宣教、术前锻炼及皮肤准备）、术中护理（无菌操作、病情及系统参数观察、血管通路护理、不良反应护理）及术后护理（生命体征观察、导管护理、消毒隔离、饮食指导）。

3.不良反应护理

在实际治疗过程中容易出现各种不良反应，因此在开展护理工作时，应当根据不良反应类型的不同实施不同护理干预，最终目的在于确保治疗顺利完成。

3.1 过敏反应

该不良反应通常发生于治疗后期阶段，在实际治疗过程中每次血浆置换量为3000ml 左右，同时还需接受大量异体冰冻血浆的输注，由于其成分较为复杂且容易在治疗过程中损失体内较多有益物质，导致抗过敏药物实际治疗效果减弱，最终导致过敏反应[10]。护理人员应当做好病情监护工作，如发现患者存在皮肤瘙痒、畏寒、胸闷、荨麻疹等临床症状，且血压出现异常降低使，应当重点观察，并给予相应抗过敏药物与吸氧治疗，如有必要可将地塞米松加入至血浆内。如仍然未能患者临床症状，则应该当立即报告医生，并积极配合处理；告知患者皮肤瘙痒时不可用力抓挠，以免造成皮肤破溃情况。

3.2 不良心理状态

由于患者对于人工肝血浆置换术了解程度不够，再加上肝衰竭病情进展较快，容易导致患者在临床治疗中出现不良心理状态，对临床治疗造成影响[11]。因此护理人员应当于治疗前做好健康知识普及工作，使患者能够充分了解人工肝血浆置换术的治疗方法与治疗目的，并强调该方法的重要性；于沟通过程中以言语方式进行安慰与鼓励，使患者能够缓解自身不良心理状态，以保障治疗顺利完成。

3.3 低血压

低血压常发生在人工肝治疗的开始阶段，因为随着患者的血液被引出体外，大约有300ml 血液在体外循环中，有效血容量不足加上紧张、恐惧等心理而导致头晕、胸闷、大汗、烦躁不安等表现[12]。护理人员应当于治疗开始前协助医生做好准备工作，通过血浆与人血白蛋白使血浆胶体渗透压提高，确保患者有效血容量能够得到增加；同时做好心电监护，并定期详细记录患者血压及心率变化情况，沉积于持续低流量吸氧治疗；适当减慢放血速度，并逐渐增加，以阶梯式达到目标流量。

3.4 穿刺部位血肿或者渗血

较正常人群而言，肝衰竭患者凝血功能较差，其体内凝血酶原时间较长，因此许多患者存在不同程度的出血情况[13]。护理人员在治疗过程中应当重点观察患者各项指标变化情况，并给予相应处理；严密监测患者皮肤、插管处及黏膜部位出血情况，如发现患者存在出血倾向，应当及时调整抗凝剂使用剂量；针对导管处渗血，护理人员可使用具有吸收作用的明胶海绵进行处理，使其完全覆盖穿刺点后再使用无菌纱布做好加压包扎处理，使渗血量减少，并确保治疗能够顺利完成。

3.5 失衡综合征

作为一种较为常见的症候群，通常发生于人工肝血浆置换术临床治疗中，持续时间可达到24h[14]。护理人员在实际治疗过程中应当严格控制治疗时间与血流量，同时还可适当降低透析液中钠浓度，并适当减少脱水频度，以达到预防该不良反应的作用[12]。如患者已经出现该不良反应，则应当严格按照临床医生要求进行治疗，使血压降低且缓解脑水肿情况，并对心律紊乱进行有效纠正。

3.6 枸橼酸钠毒性反应

在实际治疗过程中，由于血浆输入量较大，且其中往往含有枸橼酸钠抗凝剂，能够起到竞争性作用，使其充分与体内钙相结合，进一步降低血钙，导致多种临床症状发生[16]。护理人员应当做好预防工作，可给予患者10%葡萄糖酸钙（20ml）进行预防；如该不良反应已经出现，则通过静脉注射方式给予患者10ml 的10%葡萄糖酸钙进行缓解。

3.7 预防感染

由于患者体内白蛋白与白细胞减少，导致其抵抗力下降，再加上插管与开放性伤口的影响，容易导致细菌感染情况发生[16]。在临床护理中，应当做好保护性隔离，以单人单间为标准进行隔离，并在实际治疗过程中做好病房内通风及消毒工作，定期开窗通风并通过紫外线消毒照射，以2 次/d 为标准，每次1h；于治疗过程中严格严格遵循无菌操作原则，护理人员在操作时需做好手部清洁与消毒，所使用的各种医疗物品（血浆分离器、管路、穿刺针）应当确保一次性使用；指导患者早晚以使用0.02%甲硝唑进行漱口，4 次/d，确保口腔清洁性；护理人员每日定期使用温水对患者进行擦浴，使其皮肤黏膜能够保持清洁性与干燥性；做好动静脉管路、分离器、导管及深静脉置管针的消毒工作，并合理处理置换完成后废弃血浆；做好操作间内消毒工作，定期使用紫外线进行照射，确保仪器与墙面、地面均能够达到无菌标准，以防止交叉感染情况发生[17]。

3.8 低血钙

由于血浆置换过程中使用大量血浆，冰冻血浆使用枸橼酸磷酸盐作为防腐剂，其枸橼酸含量为17.4mmol/L。大量输入冰冻血浆后，枸橼酸与血液中的钙离子螯合生成枸橼酸钙，使血中的游离钙离子浓度降低，因此出现低血钙，常见的临床表现有手足抽搐、口周及舌麻木、皮肤出现“蚁行样”感觉或紧绷感等。严重者可发展为整个头面部和四肢麻木等症状。尤其是当患者肝功能衰竭时，由于肝脏代谢能力下降易导致枸橼酸中毒。因此在治疗过程中我们给予10%葡萄酸钙持续泵入，在治疗过程抽取动脉和静脉血监测血钙水平，并依据血气分析结果来调整葡萄糖酸和枸橼酸钠的输入速度。

3.9 凝血以及分离器破膜

凝血主要与肝素量不足、体外循环中断时间过长、血液高凝状态、血流速度慢及血透管不通畅有关，严重者可导致堵管甚至破膜[18]。凝血表现为静脉压，滤器前压及跨膜压逐渐升高，血浆分离器未凝血但动脉壶内出现少量血凝块，立即予以生理盐水冲洗管路及滤器，中断治疗并更换滤器。治疗前，严格按操作规程进行预冲，排尽空气，尽量减少气液接触导致的凝血风险，预冲完后使用预冲液浸泡管路，确保管路及血浆分离器充分肝素化，治疗前完善患者凝血全套等各项检查指标，根据病情个性化使用抗凝剂。