无呕病房工作模式的建立和成效

许 晶，王 薇，吴梅红，颜 芳，唐淑慧，湛先保

0 引 言

化疗引起恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)是恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应之一。尽管有证据表明预防性使用指南推荐止吐药物能够有效控制CINV，约65%～85%患者可预防CINV，但患者常因药物可及性、价格高、对于CINV认识不足等原因未能接受规范止吐治疗[1-2]。CINV给患者带来痛苦，还会导致脱水，电解质失衡，营养不良等，对患者预后和生活质量产生负面影响[3]。因此改善恶性肿瘤患者化疗相关恶心呕吐是临床实际面临的问题。我院肿瘤科组建了由医师、护士、药师、营养师、中医组成的多学科团队，遵循指南，促进和加强指南的认同度，加强止吐预防，提供有关CINV的教育和指导，建立了具有我院特色的无呕病房工作模式，从而使得恶性肿瘤患者获益，摸索出了具有中国特色的无呕病房建设的道路。现报道如下。

1 无呕病房的实施方法

1.1 无呕病房的建立

1.1.1 成立管理团队无呕病房管理模式为医师-护士-病患模式，建立以科室主任及护士长为核心的CINV管理小组，形成一体化、系统化和标准化的无呕病房的标准作业程序(standard operation procedure，SOP)。管理小组主要对无呕病房的工作分工、人员职责、培训等进行明确的规定和系统考核；还负责无呕病房运行中患者档案、CINV评估量表、CINV随访问卷等相关文书的质控；还有审查无呕病房SOP实施和临床数据的收集质量，从而保障无呕病房工作的持续质量控制。

1.1.2 规范评估平台对于新入院化疗患者，使用我院自制CINV患者档案，对其进行风险评估。量表依据MASCC止吐评价工具(MASCC Antiemesis too1, MAT)量表制作而成[4]。CINV患者档案主要包括患者个体因素和化疗相关因素。①患者个体因素：一般信息、诊断分期、CINV患者相关危险因素(年龄、性别、晕动症、酒精摄入情况、妊娠呕吐反应、化疗焦虑恐惧情绪因素等)和既往化疗呕吐情况。②化疗相关因素：依据NCCN指南将化疗方案中的化疗药物，分为高度致吐(如顺铂、AC/EC、卡铂AUC≥4等)、中度致吐(如奥沙利铂、伊立替康等)、轻度致吐(紫杉类、培美曲塞等)和轻微致吐(长春瑞滨、各种靶向药物等)[5]。

综合以上多个因素，将患者进行CINV风险分级：①高度风险：包括使用高度致吐化疗方案的患者和使用中度致吐方案但伴随两项及以上高风险因素的患者。②中度风险：包括使用中度致吐方案的患者和轻度化疗方案但同时伴随两项及以上高风险因素的患者。③轻度及轻微风险，使用轻度和轻微致吐方案的患者[5-6]。

1.1.3 人员培训考核对医师、护士CINV相关知识摸底，医护均存在对于CINV的认识不足的情况。在无呕病房工作开展前期，回顾性分析既往科室CINV控制情况，针对弊端制定培训内容和培训方案，内容包括CINV病理生理、评估方法、CINV指南进展、CINV相关药物治疗、中医在CINV的应用等系列培训。另外，组织医护人员学习如何进行CINV健康教育宣教，且监控健康宣教落实情况。人员知识考核在建立过程中定期组织，保证医护人员对于CINV基础知识和最新进展做到扎实掌握。

1.2 无呕病房标准工作流程

1.2.1 建立患者档案实行风险评估后，记录相关内容：①制定化疗方案后从化疗前1天开始至化疗第15天每日进行CINV评估。在院期间由护士记录测评，出院后通过问卷星推送评估量表给患者进行自评；②根据量表测评结果，对于初次化疗和多次化疗患者，详细记录预防止吐药物、解救药物等，根据症状及时调整止吐干预措施；③非药物性的管理措施，包括良好的饮食习惯，合理安排作息时间等。

1.2.2 制定个体化预防性止吐治疗方案根据NCCN指南和化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识，对于化疗前不同CINV风险评级的患者，予以个体化的预防性止吐方案。其中高风险患者，给予三联止吐方案预防(5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-l受体拮抗剂)。中风险患者，给予二联止吐方案预防(5-HT3受体拮抗剂和地塞米松)。轻度及轻微风险患者，给予单一方案预防或不常规处理。轻微风险的患者，不会常规给予止吐药物，如患者发生呕吐，后续化疗考虑给予高一个级别的止吐方案[6]。

1.2.3 心理及行为治疗支持癌症患者心理多为负性情绪，如焦虑、抑郁，多由于化疗疗程长、药物不良反应以及费用昂贵等因素引起[7]。心理与社会支持对CINV的预防有着重要作用，密切关注患者心理状况，加强沟通，给予心理疏导；加强患者家属及照护者的CINV健康教育，从患者及陪伴者多方面给与患者心理支持。行为治疗尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法、催眠、瑜伽运动等方法来舒缓患者对于CINV的恐惧心理。根据专家共识，可穿宽松的衣服、少量多餐、避免甜、油腻等食物[8]。

1.2.4 患者CINV健康教育多样化的健康教育应当贯穿整个住院过程中，包括病房张贴CINV宣传资料，派发自编患教手册，每日循环播放CINV健康教育视频短片等。医护人员在患者化疗前对于患者和家属进行首次健康宣教，化疗前完成CINV风险评估。根据患者需求，向患者普及CINV的正确观念和预防措施，解除患者对化疗的恐惧和担忧。此外，定期组织CINV健康教育讲堂，邀请药剂科、营养科、中医科等科室多维度讲解CINV的健康知识。

1.2.5 中医外治法近年来，中医外治法在CINV中的应用也越来越广泛，且具有价格低廉、不良反应少等特点。主要包括行单纯针刺止吐(足三里、内关、中脘)，或艾灸及针灸结合穴位、耳穴贴疗法等改善CINV。但由于缺乏统一辨证分型及疗效评价标准，缺乏前瞻性临床试验等问题导致难以获得广泛认可[9]。

1.2.6 病情观察及记录既往工作中，患者化疗后医护会分别询问患者恶心呕吐情况，但医护之间有效沟通不足，导致患者出现呕吐和恶心等症状后，未能及时处理。工作组详细制作评估量表，记录化疗后恶心呕吐次数和分级，医师早晚查房随时询问患者恶心呕吐情况，并在病历中详细记录。不同班次护士保证上班期间至少询问患者恶心或呕吐的情况1次，及时记录评估量表。对于再入院患者，医师和患者进行上一次化疗后CINV情况的沟通，由于患者主观表达偏差，不能准确反映当时客观情况。因此，在问卷星上将CINV评估量表每日推送，供患者出院后实时记录，保证床位医师及时跟进患者上次化疗后恶心呕吐情况，并对患者进行个体化指导。

1.3 建立完善的数据录入和随访平台从长远角度来看，CINV的临床研究还是基础研究都离不开临床病历数据的存储和处理，因此如何处理好现有患者数据资源非常必要。在当今信息技术飞速发展的年代，如何妥善、有效的储存数据信息，高效组织和分析数据从而满足临床科研要求。我科自开展无呕病房工作以来，通过建立CINV电子数据库，为临床研究数据的收集和处理提供了有效的管理平台，方便了繁杂的临床病理资料录入，查询和数据共享。目前正在自行开发ACCESS平台建立CINV数据库。院外随访采用我科随访系统平台，通过电话、微信、QQ、电子问卷等多种方式咨询患者化疗后的恢复状况，恶心、呕吐情况的严重程度、是否服用止吐药物、出院后饮食、睡眠情况。

1.4 无呕病房的工作成效回顾性分析了既往用药情况发现科室存在指南依从率较低，用药不规范，培训体系不完善，患教及随访不及时等诸多问题。在无呕病房工作启动后，对于每个患者予以全程个体化止吐方案，医护配合默契，患者依从性明显提高。与2017年比较，2018年单日高致吐风险化疗方案指南依从率从15.79%提高到90%；而多日高致吐性化疗方案指南依从率则从22%提高到48%；在高风险化疗方案中，使用三药联合预防性止吐呕吐CR率达到96%，中低风险化疗方案预防性使用两药联合呕吐CR率达到84%，并且出院患者CINV随访率突破零达到98%，显著改善患者生活质量和依从性[10]。

科室管理方面也有长足进步，提高了科室凝聚力和团队协作能力。严格执行无呕病房SOP，关注患者症状并记录，及时反馈和调整用药方案，做到医护联动及时有效。每季度定期宣教和医护人员培训，做到医护患三个群体均对CINV保持统一认识。另外还建立了具有我院特色的评估体系和完整有效的随访数据库，作为临床科研数据收集和管理平台。

2 无呕病房工作体会

2.1 重点开发中国特色止吐治疗晚期恶性肿瘤患者化疗期间出现恶心呕吐，患者易拒绝服用口服止吐药物，特别是在院外无输液条件情况下。中医外治法在治疗CINV方面具有优势，且中国患者对于中医的信任度和接纳度更高，更易推广。但是由于中医对于CINV症状管理的应用缺乏严格设计的前瞻性临床试验，临床应用的经验缺乏，因此我科无呕病房管理过程中，希望能够加强中医团队的协作，从而制定统一的疗效评价标准。建立中西医结合的无呕病房工作模式，多角度体现对患者的人文关怀。

2.2 建立无呕病房工作模式的意义CINV是肿瘤科常见临床问题，恶心呕吐会降低患者生活质量和治疗依从性和完整性。解决CINV的问题，关键要成立专业的无呕管理团队，建立标准无呕病房的SOP，实现CINV的全程管理。将无呕病房工作标准化、程序化，是保证无呕病房工作质量的核心。呕吐风险评估是动态的、有个体差异的。使用精确的CINV评估工具，提高了评估准确性，从而制订有效的个体化止吐方案，避免一体式治疗。

创建肿瘤科无呕病房提高了医护对于CINV的认识和管理水平，提高了患者的满意度和参与度，融洽了医护患关系。目前我国各大医院对于CINV的认识水平参差不齐，各医院评估标准和培训课程也无统一标准。我们的无呕病房在建立的过程中不断摸索、不断完善，力求提供科学规范可操作的无呕吐病房工作指南，促进管理水平的提高。