1 例过敏性紫癜合并睾丸扭转患儿的个案护理

侯青敏

（中国科学技术大学附属第一医院＜安徽省立医院＞南区儿内科 安徽 合肥 230000）

过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠出血及肾炎为主要临床表现[1]。睾丸扭转是指一侧或双侧精索发生扭转，使精索内的血循环发生障碍，睾丸供血被阻断，从而发生缺血、缺氧而导致睾丸缺血梗死。睾丸扭转后突发局部疼痛，常向腹及腰部放射，并有恶心、呕吐及发热，可误为睾丸及附睾炎症、嵌顿疝，甚至腹腔内疾患[2]。睾丸扭转容易发生缺血坏死,影响患者的内分泌功能及生育能力，因此对睾丸扭转患者进行密切的临床观察与护理可以尽早诊断，及时治疗，提高睾丸的存活率,从而提高患者的生活质量,在临床应用中具有重要的意义。

1.病例介绍

患儿男，5 岁，因“双下肢皮疹伴关节疼痛3 天余，腹痛1 天”于2019 年11 月7 日收治入院，入院时患儿生命体征平稳,食欲差，家属代诉患儿3d 前无明显诱因下出现皮疹，开始位于下肢，高出皮面，对称性分布，渐增多至双上肢，伴双踝关节、双髋关节疼痛，于当地医院就诊2d 后，皮疹逐渐增多，并逐渐融合成片，关节疼痛进一步加重，并伴双踝关节、双腕关节肿胀，同时出现腹痛伴间断呕吐，为求进一步治疗就诊我院。查血常规提示：WBC 21.9×109/L,N%：87.8%，HGB：154g/L，PT：14.2s,PLT：412×109/L，尿葡萄糖++，治疗上予益保世灵、红霉素抗感染，奥美拉唑、磷酸铝凝胶护胃，甲强龙抗炎，维生素C 改善血管通透性，潘生丁、肝素钠抗凝，免疫球蛋白免疫支持等处理。于11 月13 日患儿自诉下腹疼痛，查体可见患儿右侧睾丸较对侧明显增大伴触痛，无波动感，左侧睾丸正常，彩超提示：双侧睾丸未见明显占位；右侧睾丸下方混合回声（考虑炎性病变），护理上予抬高臀部，阴囊托起。于11 月15 日患儿右侧阴囊皮肤颜色较左侧暗，右侧睾丸触痛明显，患儿主诉排尿疼痛，彩超提示右侧睾丸扭转，完善术前准备，在全麻下行睾丸探查术+双侧睾丸固定术。术后给予密切观察患儿病情变化，积极落实各项护理措施，做好患儿基础护理、饮食护理、术后护理、皮肤护理、心理护理及健康教育等，患儿于11 月28 日病情好转出院。

2.护理措施

2.1 病情观察

病程中睾丸扭转的病情变化比较快,临床上要对患者的病情进行严密的观察,以免患者的病情发生变化,错过最佳手术时机。观察患者会阴部的疼痛情况并与其他疾病进行鉴别[3]。过敏性紫癜的腹痛一般为阵发性剧痛,常位于脐周或下腹部,疼痛可伴有呕吐，部分患儿可能有关节肿痛的症状[4]。睾丸扭转的症状表现为突发性一侧阴囊内睾丸疼痛，起初为隐痛，继之加剧并变为持续性剧烈疼痛[5]，体格检查可以发现患侧阴囊红、肿、热、痛，睾丸位置偏高、质地偏软、体积偏大，触痛明显及明显的“抬举痛”。提睾反射检查也非常重要，通过抚摸大腿内侧收缩提睾肌提高睾丸，阳性结果见于相对正常侧睾丸提高幅度小于0.5cm，而正常侧睾丸常大于0.5cm[6]。睾丸扭转多由睾丸和精索本身的解剖异常引起，少数患者有阴囊外伤史，大多数患者没有明显诱因，此病例中患儿一直卧床休息无剧烈活动史，睾丸扭转可能由过敏紫癜腹痛引起提睾肌痉挛并伴随睾丸小血管炎症而导致。作为儿科护士，需要严密监测患者的临床症状变化，倾听患儿主诉，尤其是面对年幼患儿对疼痛定位表述不清时，应及时进行全面的体格检查，及时准确地向主治医师提供相关的病症数据，协助医师进行治疗，进而优化患儿的临床治疗效果。临床中面对过敏性紫癜的男性患儿主诉腹痛时需考虑睾丸扭转的可能。

2.2 皮肤护理

保持皮肤清洁，指导患儿选择宽松柔软棉质衣服,保持皮肤及床单元的整洁干燥，观察患儿皮疹的形态、颜色、数量，分布，是否反复出现，每班详细记录皮疹变化情况，住院期间,予炉甘石洗剂外涂,保持患儿肢体于功能位,避免局部皮肤长时间受压；每周给患儿剪指甲,防止抓伤,如有破溃及时处理，防止出血和感染；在不违反饮食原则的情况下,进食营养丰富的食物以提高机体抵抗力,有利于破损皮肤修复。入院第3 天,皮疹颜色加深呈暗紫色,入院10d 后,皮疹呈褐色,数量明显减少,入院14d,皮疹渐消退,无新发,入院21d 后,皮疹完全消退,无皮肤感染发生，医嘱予以出院。

2.3 疼痛护理

患儿入院后主诉双下肢膝关节疼痛，疼痛评分3 分,予抬高下肢，给予按摩膝关节，注意局部关节的制动与保暖；患儿入院第4 天,腹痛加剧且持续时间较长,疼痛评分6 分,嘱患儿深呼吸,协助患儿屈曲腹部,予腹部按摩,播放舒缓音乐、看动画片、与患儿交流来分散其注意力。每班评估患儿腹痛程度,观察患儿面色、表情、腹痛部位及持续时间,有无腹膜刺激征的症状,及时掌握排便情况。患儿入院第8 天,患儿主诉阴囊触痛伴排尿疼痛，疼痛评4 分，予播放动画片分散患儿注意力，确诊后立即急诊手术治疗。患儿入院第11 天,腹痛症状消失，入院第16 天，关节疼痛症状消失，术后2d，阴囊疼痛症状消失。

2.4 心理护理

根据患儿年龄阶段、性格特点、认知水平采取针对性的语言,用适当的肢体语言进行安抚,做到语言亲切、态度和蔼,消除其紧张感,减少患儿及家长的焦虑情绪。护士在实施治疗的同时,多与患儿互动交流,鼓励患儿,护士在进行操作时,动作需轻柔,除常规治疗外,可以通过播放音乐和动画片等分散患儿注意力,从而减轻疼痛,消除患儿恐惧不安。对患儿家属,讲解疾病的相关知识,讲明患儿的病情。针对患儿家属会担心患儿的生育问题医护人员要理解患儿家属的心情,并沉着镇定的对家属进行心理疏导,减少或者消除患儿及其家属的恐惧焦虑的心理,说明手术的目的以及作用,取得患者家属的同意与配合。

2.5 术前护理

做出正确的临床诊断之后,护理工作人员做好术前准备,并通知患儿禁食及完善相关检查，要求患者绝对卧床，以免加重病情。

2.6 术后护理

患者回病房后,6h 去枕平卧、禁食水、密切监测生命体征、密切观察敷料是否干燥、固定是否良好、阴囊有无血肿、阴囊皮肤颜色以及有无肿胀疼痛,提供冰袋和阴囊托以减少局部肿胀,必要时给予止痛剂。同时保持患儿大小便通畅，尽量减少患者的痛苦,及时的为患者更换伤口敷料,询问患者的感觉,例如患处局部有无烧灼感或者是有严重的刺痛感。术后卧床避免过早下床活动,指导患者多食用高蛋白、高纤维、易消化、富含胶原蛋白的食物,促进切口愈合。

2.7 出院指导以及健康教育

过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，且感染是其重要原因，所以应告知家属避免带患儿去人群集中的公共场所，按时复查。对饮食的要求需避免接触过敏源，食物以清淡为主，多食用瓜果蔬菜，多吃富含维生素C 的食物，有助于降低患儿毛细血管通透性，增强血管的韧性，忌食用不易消化、辛辣的食物，防止胃肠内过热，不利于患儿的康复[7]。患儿年龄小，睾丸扭转术后1 个月内不能进行剧烈的运动,以免造成水肿,建议患者穿透气性好的衣物,指导患儿家属观察创口有无渗血的情况,保持创口清洁干燥。患者要注意个人卫生,增强身体素质,定期开窗通风,养成健康的生活习惯,禁止使用高水温浸泡会阴部,若是患处出现疼痛,应及时去医院治疗。医护人员要做好患者家属的思想工作,在患者出院后定期进行随访,并强调术后定期随诊的重要性。

3.讨论

过敏性紫癜是以小血管的急性变态反应性炎症为主要病理基础的全身性疾病,目前认为病因可能与某些致敏因素(如感染、药物、食物等)有关。其临床表现为皮肤淤点、淤斑,腹痛、便血以及胆囊炎、急性胰腺炎、胰腺坏死等消化系统症状,亦可引起血尿、蛋白尿等肾脏损害,还可累及关节引起关节痛等[8]。睾丸扭转好发于青少年，主要表现为睾丸肿胀及疼痛、发热、恶心，会阴部红肿，因其临床表现缺乏足够的特异性，当与其他疾病合并时，容易被其他疾病掩盖，不能及时有效的做出正确的病情判断。据多项研究报道，起病后6h 内进行手术复位，睾丸保留率高达90%；12h 后睾丸保留率为50%；24h 后则降低至10%[9]。因此，及时的诊断及外科干预是治疗睾丸扭转的重要环节。小儿处在生长发育的过程中,各系统组织器官的构造和功能均不完善,对疾病和外界刺激的反应也和成人有显著差异，且语言表达能力有限，不易沟通,因而病史不易叙述清楚。因此,作为儿科护士，应认真询问病史、全面体检，必须根据小儿的生理、心理、解剖特点进行病情观察和临床护理。当患儿主诉阴囊疼痛时应想到睾丸扭转可能,以免患者的病情发生变化,错过最佳手术时机。