子宫恶性潜能未定的平滑肌肿瘤的临床病理分析

刘曙

（兴化市人民医院病理科 江苏 兴化 225700）

在临床上，绝大多数平滑肌肿瘤属良性肿瘤，无典型细胞异型性特征，亦无凝固性坏死表现，核分裂像不足5 个/10HPF，有别于平滑肌肉瘤。然而，部分平滑肌肿瘤拥有一定的形态学特征，其临床体征一般介于子宫肌瘤和平滑肌肉瘤间，难以准确鉴别，认为有恶性潜能表现，临床将这一病理过程称为恶性潜能未定的平滑肌肿瘤（STUMP），此疾病较为罕见，其隶属子宫平滑肌肿瘤范畴，依据2003 年WHO 相关标准，STUMP 并非能够按照既往诊断、鉴别子宫平滑肌肿瘤的方式实施诊断，且当下该病复发风险及进展至子宫平滑肌肉瘤风险均在探究阶段，而这种不确定性使此病诊疗陷入“死胡同”，尤其是确诊后仍需保留生育功能者[1]。所以，强化STUMP 术后管控效果，确立随访时间极为重要。本此研究分析60 例病理特点，为临床治疗方案制定奠定基础。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年12 月来本院就诊的60 例患STUMP 患者。纳入标准：满足WHO 对STUMP 的判别标准；医学委员会批准执行；患者知情研究。入试者年龄29 ～54 岁，平均（40.26±5.47）岁；其中＜30 岁者占比为26.67%（16/60），30 ～40 岁者占比为41.67%（25/60），40 ～50 岁者占比为20.00%（12/60）；＞50 岁者占比为11.67%（7/60）。

1.2 临床表现

子宫增大、经期改变及周边器官压迫等是子宫平滑肌瘤的主要表现，此次研究中，60 例患者经期改变8 例；尿频、尿痛12 例；下腹痛并发盆腔包块3 例；右下肢肿胀6 例，其余患者无显著性表现，属临床常规体格测定时所发现的“子宫肌瘤”。

1.3 手术方法及组织学相关表现

行经腹全子宫切除术及两侧卵巢输卵管切除术者20 例，接受经腹全子宫切除术协同两侧输卵管切除术者20 例；接受经腹全子宫切除术者11 例，接受经腹腔镜全子宫切除协同两侧卵巢输卵管切除术者9 例。术中勘察：5 例患者盆腔显示淡黄色腹水，且呈游离状，剂量为100ml；3 例可见实性肿物，且顺沿腹膜向上延伸至下腔静脉。剖视样本：单发子宫肌瘤占比36.67%（22/60）、多发子宫肌瘤占比63.33%（38/60）、并发阔韧带肌瘤结节占比13.33%（8/60）。26 例患者实施冰冻病理检查，其中21 例病理结果与术后病理结果一致，剩余5 例中2 例以子宫平滑肌瘤并发局部红色变性为主要表现；1 例以间质肉瘤为表现；2 例以子宫平滑肌瘤样增升，所有患者经石蜡病理确诊。经手术治疗进行肿物切除后未有其他肉眼病灶表现。

1.4 免疫表型及细胞化学

留置标本以浓度为10%中性甲醛溶液实施固定，行石蜡包埋、切片及脱水等，基于光镜下勘察，56 例采取免疫组化染色，此过程遵从“EnVision 两步法”，实际操作流程需依据试剂盒开展，染色需要抗体有Ki-67、CD-10 等。观察指标：肿瘤细胞密度、细胞异型性及淋巴浸润程度；测定不同染色抗体于不同组中所呈现的差异性，进而对辅助价值展开评价。所有患者肿瘤直径为1 ～20cm，子宫后壁肌层呈弥漫样增厚者5 例，厚度最高限7cm。26例可见灰白色亦或是灰黄色结节，外观为切面旋涡状构造，4 例外观表现为灰红色细腻鱼肉样。立足于高倍显微镜下，60 例病变呈局限性，无肌层浸润、淋巴管浸润表现。瘤细胞表现梭形者23 例，束状表现者33 例，以编制状呈现者12 例，呈弥漫分布状3 例，排列无序。可见核分裂象15 例、凝固性坏死6 例。56 例实施免疫组化染色：SMA+占比80.36%（45/56），SMA±占比17.86%（10/56）；Ki-67不同表现，Desmin+占比28.57%（16/56），Desmin±占比10.71%（6/56），p53+占比17.86%（10/56），p53±占比35.71%（20/56），CD10+占比7.14%（4/56）。

2.结果

经术后随访，随访时间3 ～6 个月，随访率达100%；患者临床表现近似于典型子宫平滑肌瘤，采取辅助检查亦无较大差异；随访后发现，患者恢复效果理想，按时复诊未有复发表现。

3.讨论

STUMP 并无明确的诊断组织学标准，本次研究中是依据《外科病理学》梭形细胞分化准则对STUMP 实施诊断的：①伴凝固性坏死表现，且核分裂象低于10 个/10HPF，呈无至轻度细胞不典型性；②无凝固性坏死迹象，而核分裂象高于10 个/10HPF，细胞呈局灶性且为中～重度不典型性；③无凝固性坏死迹象，且核分裂象低于10个/10HP，细胞呈弥漫性且为中～重度不典型性[2]。如何准确、有效评估核分裂象及凝固性坏死等为组织学重点解决问题，特别是凝固性坏死的精准鉴别并非容易。研究指出，坏死属动态过程，早期病变无法对其实施分类，尤其在玻璃样坏死及凝固性坏死之间，后者特征在于生存、坏死截然分开，有“鬼影”细胞现象，无累及血管。同时，凝固性坏死还要注重外源性激素诱发子宫平滑肌瘤出血的有效鉴别。此外，临床病理医生要熟练掌握子宫平滑肌瘤相关知识，如促性腺激素释放激素于子宫平滑肌瘤诊疗中所引起的凝固性坏死，鉴别及诊断时要依据临床病史实施全面考量。在进行核分裂象判断时，需进行核分裂技术有效性及重复性的认真审查，建议在肿瘤活跃位置分析，需要注意，审查时必须为确立的核分裂，需与核固缩、凋亡细胞精准鉴别[3]。在瘤细胞不典型评价当中，考虑在10 倍物镜下勘察，且和邻近平滑肌细胞形成对比，本次研究中60 例患者均满足以上确诊标准。

据报道，STUMP 预后一般无法预测，相较于子宫平滑肌肉瘤，其复发可能性较低，复发后患者仍存有STUMP 表现，当然，也不排除有平滑肌肉瘤的可能。有学者认为，可将细胞不典型性表现程度、核分裂象数值及是否存有凝固性坏死表现视作生物学行为的预示指标，且指出凝固性坏死为平滑肌肿瘤预后的关键性因素，在何新芳和洪正坤[4]报道中发现，6 例STUMP 伴凝固性坏死迹象，细胞呈无～轻度异型性，且核分裂象不足10 个/10HPF，经手术诊疗后1 ～2 年，1 例复发，基于病理形态学角度，复发肿瘤1 例为平滑肌肉瘤。另外，陆晓青等[5]研究中，4 例伴局灶性凝固性坏死，病例肿瘤细胞无异型性，核分裂象为1/10HPF，2 例于术后3 个月形成腹壁迁移，迁移后组织形态学近似于原发灶。本次研究中，经随访3 ～6 个月，未见复发及迁移迹象。一项研究结果发现，对16 例STUMP 实施随访1.5 ～16 年后，1 例在随访第15 个月及弟51 个月复发，瘤细胞呈中至重度异型性，且核分裂象数值为4 个、5 个/10HPF，无凝固性坏死症状。不仅如此，亦有学者发现，在76 例STUMP 患者中，其核分裂象数值达（5 ～20）个/10HPF，未见轻度细胞异型性，且无凝固性坏死，经随访2 ～17 年发现，无复发及迁移迹象。从上述内容可见，STUMP 形态学体现形式参差不齐，且与预后不一致。患者有绝经、肿瘤边缘浸润亦或是血管浸润等表现，说明其预后不良，因此，在STUMP 患者预后评估上，需综合考量。

p16、p53 及Ki-67 属生物学标识物，其中P16 为抑癌基因，可对Rb 基因控制细胞增值周期中发挥负调节功效；p53 也是抑癌基因的一种，其于STUMP 中的表达相比于平滑肌肉瘤显著降低，提示可将其视作STUMP 与平滑肌肉瘤的特殊鉴别物。Ki-67 多在细胞增殖活性评定中见到，增殖数值高，说明肿瘤处于生长活跃期。临床对STUMP 多以手术予以治疗，若如第一次手术属单一肿瘤切除，且患者无生育需求时，建议实施全子宫切除。因辅助放化疗对平滑肌肉瘤患者存活期无显著性影响，所以，对STUMP 而言无需采取辅助治疗。需要注意，加强患者健康宣教，且按时随访，以及时处理问题。