动脉栓塞后宫腔粘连的诊治

蔡海瑜

宫腔粘连是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分闭塞或全部闭塞，从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。

患者28岁，已婚已育，引产分娩后月经减少9个多月。

现病史

患者平素月经规律，量中，无痛经。9个月多前在医院孕25+周因胎儿畸形引产，分娩过程中因子宫收缩乏力、产后大出血进行子宫动脉栓塞介入治疗。引产分娩后2个多月未来月经，6个多月前在医院进行宫腔镜检查，诊断为宫腔粘连，医院给予口服补佳乐（每次1片，每天1次，共21天）+地屈孕酮片（每次1片，每天两次）治疗3个月，月经来潮，但量极少，每天仅有少量褐色分泌物。随后补佳乐加量至每次2片，每天1次，口服3个月后月经量较前略有增加。入院前4天在医院复查宫腔镜，检查结果显示：宫腔粘连，子宫瘢痕憩室，建议手术治疗。

患者来我工作的医院就诊，门诊以宫腔粘连收入院。

既往史

患者平素体健，无高血压病、心脏病、肾病、糖尿病等病史;对头孢过敏，无肝炎、结核病等传染病史;无外伤史;有输血史，无献血史。

患者31岁结婚，丈夫体健，夫妻关系和睦，孕2产1，2015年剖宫产分娩一女婴，现体健。

查体

查体：下腹部耻骨上可见长约12厘米横行剖宫产手术瘢痕。

妇科检查：外阴发育正常;阴道通畅，可见少量淡褐色分泌物，无臭味;宫颈大小正常，质中，光滑，无接触性出血，举摆痛（-）;子宫前位，正常大小，活动可，无压痛;双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

血常规、尿常规、电解质四项、血脂、肝功能、肾功能、凝血功能均未见异常。

腔内三维彩超：子宫位置前位，大小为37毫米×33毫米×44毫米，内膜回声不均，连续性中断，内膜较厚处约3毫米。宫腔底部凹陷，深约5毫米，内膜呈“Y型”。子宫轮廓清晰，形态正常，肌层回声均匀。左侧卵巢大小为23毫米×13毫米，右侧卵巢大小为27毫米×14毫米。子宫直肠窝可见无回声区，最大深度约17毫米。提示宫腔形态异常，考虑宫腔粘连、鞍状子宫、盆腔积液。

宫颈TCT（液基薄层细胞检测）检查结果正常，HPV（人乳头瘤病毒）检查结果阴性。

宫腔镜检查：宫腔深度为6厘米，宫腔呈小窄筒状，前壁可见一子宫切口憩室，憩室右侧可见少量内膜组织，宫颈管无异常。宫腔镜下诊断为宫腔重度粘连。

治疗

因患者有強烈的生育要求，坚持要求治疗，经讨论后在腹腔镜监视下进行宫腔镜下宫腔重度粘连电切+宫腔镜双侧输卵管插管美兰通液术。

术中见子宫正常大小，表面光滑，双侧附件外观正常。大网膜与腹壁广泛粘连，分离盆腔粘连，探查宫腔深度为6厘米，宫腔呈小窄筒状，前壁可见一子宫切口憩室，憩室右侧可见少量内膜组织，宫颈管无异常。宫底部及双侧宫角粘连封闭，子宫内膜呈瘢痕状，用针状电极切开粘连部位，双极电切环切除瘢痕组织，暴露双侧宫角，双侧输卵管开口可见，修整宫腔形态基本正常，腹腔镜透光实验透光均匀，检查无活动性出血，进行宫腔镜下双侧输卵管插管美兰通液显示，双侧输卵管伞端见美兰流出，无阻力及反流。宫腔涂抹医用几丁糖3毫升，放置双腔球囊，注入生理盐水5毫升压迫宫腔。

术后复查血常规，中性粒细胞计数为9.19×109/升、中性粒细胞百分比为82.9%、白细胞为11.08×109/升、淋巴细胞百分比为14%、单核细胞百分比为2.9%、嗜酸性粒细胞计数为0.01×109/升、血红蛋白为109克/升、嗜酸性粒细胞百分比为0.1%、红细胞比容为33.50%、超敏C反应蛋白为25.95毫克/升;电解质四项检查结果无异常。

术后处理：给予芬吗通2毫克（前14天塞阴道，后14天口服）、雌二醇凝胶5克皮下涂抹，每天1次，帮助子宫内膜生长，口服定坤丹治疗，使用阿司匹林、消旋山莨菪碱改善子宫的血液供应。

复查

宫腔镜检查见宫腔深8厘米，用生理盐水作膨宫液，放入宫腔镜，见宫腔内大量纤维素样渗出及电切术后坏死组织，生理盐水冲洗后见双侧宫角大致正常，输卵管口隐约可见，输卵管口可见内膜覆盖，宫腔内残留内膜组织较少，宫腔形态大致正常，退镜见宫颈管无明显异常。