经颅多普勒发泡试验筛查卵圆孔未闭致隐源性脑卒中的临床价值

余新艳，杨建云

脑卒中是神经科常见病，具有致残、致死率高和复发率高的特点，严重影响国民生活质量和生命健康[1]。隐源性脑卒中(cryptogenic stroke，CS)是指经过标准评估或标准评估+高级评估后仍不能确定脑卒中病因的脑卒中，在所有缺血性卒中中占10%～40%[2]。近年来大量的研究表明，高达50%的隐源性脑卒中病人可伴有卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)，表明二者具有明显相关性[3]。因此，如何准确诊断隐源性脑卒中病人是否存在卵圆孔未闭，对临床治疗具有重要意义。随着经颅多普勒发泡试验(c-TCD)在筛查卵圆孔未闭中的广泛应用，已经成为研究卵圆孔未闭与偏头痛关系的热门技术[4]。本研究探讨c-TCD在隐源性脑卒中中的应用价值，为卵圆孔未闭所致隐源性脑卒中提供安全、准确的检测手段，为疾病的预防、治疗、评估提供客观参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2019年6月在银川市第一人民医院经 CT/磁共振成像(MRI)检查证实为缺血性脑卒中，并根据 TOAST分型[5]临床诊断为隐源性脑卒中的80例病人作为观察组，其中男38例，女42例；年龄25～72(46.43±5.27)岁。同期门诊CT/MRI检查排除脑卒中的80例病人为对照组，男34例，46例；年龄20～72(45.19±5.31)岁。两组病人年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。排除标准：①因严重心肺疾患、癫痫、意识障碍、协调认知障碍等无法完成 Valsalva 动作者；②妊娠、凝血功能障碍者；③颞窗闭合者；④因穿刺血管原因无法完成造影剂注射者；⑤拒绝签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1 设备及材料 选用德国DWL Doppler BOX型彩色经颅多普勒超声诊断仪，利用发泡试验软件进行数据采集。准备18 G留置针、三通管1个，10 mL注射器2支，250 mL生理盐水1袋。

1.2.2 病人准备 ①病人进行Valsalva动作训练：快速深吸气后屏气维持5～10 s后呼气[6]；②一侧肘静脉置入18 G留置针。

1.2.3 操作方法[7]病人仰卧，上肢处于水平位，留置针连接三通管。2 Hz探头经颞窗监测一侧大脑中动脉(MCA)主干。用一支注射器抽取9 mL生理盐水+1滴自体血，另一支注射器从生理盐水袋中抽取1 mL洁净空气，均通过三通管与18G套管针通路相连，来回快速推吸至少20次制成激活生理盐水。病人平静呼吸时立即“弹丸式”团注。观察11～25 s内有无微栓子信号(MES)，如阴性或仅有少量MES，病人平卧休息2 min后，重复上述操作后5 s，做Valsalva动作，观察11～25 s内是否有MES，如阴性，可重复进行1次。

1.3 诊断标准

1.3.1 Valsalva动作有效标准 大脑中动脉收缩期流速降低30 cm/s或平均流速降低25 cm/s[8]。

1.3.2 右向左分流(right-to-left shunt，RLS) 分级标准 0级：无MES；Ⅰ级：1～10个MES；Ⅱ级：>10个MES，但未成“帘状”；Ⅲ级：成“帘状”，不能区分单个栓子。Ⅰ级及以上均为阳性，微栓子量越多则未闭合的卵圆孔直径越大[6]。

1.3.3 RLS分型标准 静息状态下监测到MES为固有型；在Valsalva 动作下监测到MES为潜在型[9]。

1.4 观察指标 ①比较两组卵圆孔未闭的检出率；②比较两组年龄<55岁与年龄≥55岁病人卵圆孔未闭的发生率；③分析两组卵圆孔未闭检出病人的分型和分级特点。

1.5 统计学处理 采用SPSS25.0统计软件进行数据处理。计数资料用百分比(%)表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组卵圆孔未闭检出率比较 观察组卵圆孔未闭检出率为45.00%，对照组卵圆孔未闭检出率为22.50%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组卵圆孔未闭检出率比较 单位：例(%)

2.2 两组年龄<55岁与年龄≥55岁卵圆孔未闭检出率比较 观察组年龄<55岁病人中卵圆孔未闭检出率(55.36%)明显高于年龄≥55岁病人(20.83%)，同时也高于对照组年龄<55岁病人(25.45%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组年龄<55岁与≥55岁病人中卵圆孔未闭检出率比较，差异无统计学意义(25.45%与16.00%，P>0.05)。详见表2。

表2 两组不同年龄段病人卵圆孔未闭检出率比较 单位：例(%)

2.3 两组卵圆孔未闭阳性病人RLS分型与分级情况比较 两组卵圆孔未闭阳性病人固有型、潜在型占比比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组RLS分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 两组卵圆孔未闭阳性病人RLS分型情况比较 单位：例(%)

表4 两组卵圆孔未闭阳性病人RLS分级情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

卵圆孔在胎儿期是心脏正常的生理通道，维持胎儿血液循环，一般在出生后第1年内闭合，70%～75%儿童在2岁时卵圆孔在解剖上完全闭合，若>3岁儿童卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭[10]。Amin等[11]研究认为卵圆孔未闭是隐源性脑卒中的重要危险因素。卵圆孔未闭导致脑卒中的最可能机制是反常性栓塞，由于右心房压力高于左心房，静脉系统和右心栓子通过异常RLS通路进入左心和体循环，进而引起脑血管栓塞，其中卵圆孔未闭占 RLS 通路的95%[12]。经食管超声心动图(TEE)被认为是诊断卵圆孔未闭的金标准[13]，其优势在于可以观察解剖特征，但因其是侵入性操作，咽喉部插管使部分病人不能耐受或有恐惧心理，且TEE探头经过咽喉部，病人无法闭合声门，都影响Valsalva动作的配合，可能导致假阴性。研究表明，有效的 Valsalva动作可使每种诊断方法阳性率提高 26%～28%[14]。而c-TCD的优势为非侵入性操作，病人能轻松完成一个有效的Valsalva动作，并且可在监测间歇期多次指导训练病人Valsalva动作，同时操作者可通过观察血流速度的变化判断Valsalva动作是否有效，减少潜在型卵圆孔未闭的漏诊。有研究表明c-TCD对卵圆孔未闭诊断阳性率明显高于经胸心脏超声(TTE)，并高于TEE[15]。近年来有研究认为，c-TCD在诊断卵圆孔未闭方面与TEE诊断有较高的一致性，可作为卵圆孔未闭筛查的一线检查方法[16]。

本研究利用c-TCD检查显示，观察组中卵圆孔未闭阳性率为45.00%，明显高于对照组的22.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，与Saver等[17]报道的卵圆孔未闭在正常人群中约占1/4，在隐源性脑卒中病人中可达 1/2的结论一致。本研究结果显示，观察组年龄<55岁隐源性脑卒中病人中卵圆孔未闭检出率为55.36%，明显高于年龄≥55岁病人的20.83%，同时高于对照组年龄<55岁病人的25.45%，进一步印证了卵圆孔未闭与青年隐源性脑卒中关系密切，而与中老年隐源性脑卒中无明显相关性[18]。在分型诊断上，本研究结果显示，观察组与对照组通过标准的Valsalva动作筛查出的潜在型卵圆孔未闭，占所筛查卵圆孔未闭的比例分别为41.67%和44.44%，提示卵圆孔未闭不同分型与隐源性脑卒中的发生无相关性。本研究结果显示，两组RLS分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明，RLS分级大小与脑卒中发病率呈正相关[19]。c-TCD能准确筛查卵圆孔未闭及分型、分级的原因包括：c-TCD是利用注射混血激活盐水来判断大脑动脉在一定时间窗内是否存在MES，如存在MES，则表明病人存在RLS，并且大部分病人在静息时，卵圆孔是闭合的，在右心房压力高于左心房时未闭合的卵圆孔才打开。一个有效的Valsava动作可使胸腔压力升高，潜在异常通道在激发下暂时开放，可探查潜在型RLS。同时卵圆孔未闭直径越大，通过的微栓子越多，脑卒中的发生率也越高[20]。

中国脑卒中流行学调查显示，近30年来我国患病率上升了2.5倍，是成年人群致死、致残的首位病因[21]。而卵圆孔未闭所致脑卒中病人中青年居多，病人多是家庭经济的主要来源，给家庭和社会带来沉重负担。而在脑卒中病人的治疗中，查找脑梗死的病因并据此制定相应的治疗方案和二级预防措施是必不可少的环节[22]。因此，寻找能快速、准确、廉价、便捷的诊断卵圆孔未闭所致隐源性脑卒中的检查方法并指导临床治疗至关重要。本研究证实c-TCD在卵圆孔未闭诊断中的准确率高，操作简单方便，同时检查无创、无痛，价格便宜可反复监测，故建议临床医生对于隐源性脑卒中病人，尤其是中青年病人，应尽快进行c-TCD检查以明确是否为卵圆孔未闭所致。做到早诊断、早治疗，减轻病人病痛，尽可能减轻病人经济负担。因c-TCD可准确分级，所以对于无脑梗死卵圆孔未闭人群，如c-TCD监测到Ⅲ级RLS，提示发生隐源性脑卒中风险增大，临床可预防性用药并定期随访观察。

综上所述，c-TCD诊断卵圆孔未闭准确可靠，能对卵圆孔未闭所致隐源性脑卒中进行准确筛查以及分型、分级。故应作为临床上隐源性卒中病因筛查、评估疗效的常规检查手段。c-TCD具有廉价、无痛无创、易操作、简单易学、病人依从性好等优点，可广泛在基层医疗单位进行推广。