综合医院全面质控与绩效激励结合的探索与实践

本文将最新全面医疗质量考核与绩效激励模型植入医院运行的血液里，从根本上改变单纯靠经济效益的刺激来提升发展的模式。

多年来在医院管理同行的努力下，全国的综合医院探索出了不少的质量管理模式和绩效考核体系，但是大多是各自为政，各管一片天，给临床医技科室造成了多头管理、管而不理、考而不核的局面，最后导致形式主义，没有形成行之有效地把全面质控和绩效激励有机结合的模型研究，也没有形成可复制、可持续、有体系、有脉络、有检查、有考核、有奖惩的全面质控与考核激励方案。这就更加凸显了现阶段建立全面质量考核与绩效激励机制模型的重要性，以及综合医院焕发生机和活力的必要性和紧迫性。

本文将最新全面医疗质量考核与绩效激励模型植入医院运行的血液里，从根本上改变单纯靠经济效益的刺激来提升发展的模式，增强内涵建设，提高医护人员的整体素质，进而提高医疗质量和服务质量，从看病治病这个角度把医院做大做强，让群众得到经济发展的实惠。

全面医疗质量与绩效激励考核体系

根据医院的规模设计符合该规模的《XX医院全面医疗质量与绩效考核办法》，作为该医院全面贯彻医疗质量、绩效激励要达到目标的总纲，同时设计与该医院相适应的绩效激励软件系统。

首先，完成医院层面的顶层设计。医院要组建以院长为第一责任人的医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任，各分管院长分别任副主任，各职能部门、临床医技科室、护理单元各司其职，按照管理的权限设定质量控制的三个层级，决策级（院级）、控制级（各职能部门）、执行级（各科室、护理单元）。医院要成立质量控制与绩效考核相关的部门，统筹对全院开展全面质控及绩效考核激励。

其次，要构建全面质量体系与绩效考核模型。让医院、科室、个人都有行之有效的、可遵循的规矩，就要从基础做起，让医院有战略、让科室有目标、让个人有努力的方向，就必须有一个总纲，这就是建立的《XX医院全面医疗质量与绩效考核办法》，把涵盖医院方方面面的管理制度、目标要求都装在里面，构建起医院的质量控制管理体系，该体系一般应涵盖：医疗质量管理、护理质量管理、院感质量管理、门诊质量管理、医学工程（器械）质量管理、药事质量管理、科研教学质量管理、党政质量管理、经济效益运行管理等等，然后每年按照医院的工作重点，由各部门赋分制定本部门当年的目标任务，以指标体系赋分体现，由质量控制与绩效考核相关的部门整合成各临床医技科室、行政后勤部门的目标责任书，院长与其签订年度目标责任书，最终达到医院的战略目标。

具体方法，首先根据医院的科室设置、规模大小、人员结构等情况，深入科室调研、问卷，结合医疗卫生行业的操作规范设计考核的维度和条文（图1），具体分为：第一，医疗质量管理（550分）。医疗质量管理是医院管理的核心，其管理的好坏直接决定了医院成败。据此，由医院医务、护理、院感等部门具体组织实施。第二，科室管理（150分）。科室管理是医院管理水平在科室层面的集中体现，是实现院科两级管理的科室管理的实施，在医疗市场竞争越来越激烈的情况下，优秀的科室管理是提升医院综合水平的必经之路。第三，效益效率指标管理（300分）。医院运行的效率效益指标是绩效激励模型的基石，无论是经济效益还是社会效益，都是医疗事业高效运转的前提。新形势下，医院既要担负起广大人民群众的医疗保健重任，又要逐步解决群众看病难看病贵的问题，任重而道远，于是医院运行效率效益指标管理应运而生。

图1 医院考核的分类

再次，要想在综合医院开展好全面质量控制与绩效激励，关键问题和重点难点问题是全员参与度、认可度（图2）。

每年年初经过对上一年运行情况的分析，以及新一年工作重点，调整新一年的《XX医院全面医疗质量与绩效考核办法》，医院通过办公会以文件的形式在全院发布实施，并召开全院大会选择代表科室进行隆重的综合目标签字仪式。与此相对应，年底要进行隆重的完成目标表彰大会。周而复始，形成医院大的一年度为计时的大PDCA循环，实现持续改进。

构建适合综合医院规模的全面质控架构

其一，构建绩效管理体系。

图2 全面质量控制与绩效激励流程设计

要想临床医技科室护理单元完全认可考核结果并与绩效奖金挂钩，还要有科学有效的绩效系统（核算软件）作支撑，针对现阶段医院在国家投入产出严重的倒挂情况，克服了传统意义上的收入减支出的简单成本核算模式，体现了技术难度、工作强度，凸显了临床一线、护理一线的劳动价值，合理地界定了医生、护士、医技、医辅、公共人员的范畴，极大地激励了“多劳多得，优劳优得”的工作模式。其考核方式具体明晰，得分赋分阐述简单又不脱离业务，绩效系统完全采纳先进的软件设计模块，避免了人工计算的差错，充分体现了科学技术是第一生产力、知识就是财富，充分体现了临床大夫的脑力劳动价值。

其二，确定核算单元。

根据科室工作性质不同，将全院考核单元分为四大类，分别为医生类、护理类、医技类和医辅类。设置四大类科室核算单元代码，将HIS、财务等信息系统的科室代码与核算单元代码进行对照。对于未单独设置护理单元的医院，也要设置独立的护理核算单元代码，使用科室代码与之对照。

制定出台《核算单元确认表》《核算单元与HIS系统对照表》《核算单元与财务系统对照表》等文档，并形成评估报告，对发现的问题应反馈整改。建立基于RBRVS工作量法的医、护、技、医辅核算模型：基本模型为绩效工资=（∑诊疗项目数量*项目点值*单位积分金额-∑不同类别的成本项目*成本可控程度系数）*全面质控得分/1000分。

其三，分别确定各类别的诊疗项目（含KPI项目）。

医生诊疗项目包括执行、判读、手术类项目。其中，执行类项目是指由临床医师执行的诊疗项目，包括一般治疗、内镜治疗等非手术操作、中医的辨证施治和中草药处方也属于执行类项目。

护理服务项目包括床日量、出院人次、护理执行类项目。其中医技和医辅类服务项目即为各科室实际操作的项目。

其四，导入基于CCHI的诊疗项目点值作为核算基础。

项目点值=项目时长*风险系数*难度系数。

其五，确定可控成本范围。

可控成本，是指员工通过努力可以节约的成本项目。成本管控首先根据可控程度不同，对全院成本项目进行划分，在绩效核算中予以扣除，可控程度越强的扣除比例越高。以此提高全员的节约意识，减少材料的浪费，改善收入结构。

将成本项目按可控程度高、中、低分为三类，分别赋予50%、30%、10%科室承担比例（表1）。

收集历史数据，导入模型，成本数据，并对数据进行一致性、合理性、准确性检查。核对分类收入报表与财务报表的总量一致性，抽查5～10个科室与HIS报表的一致性。

在此工作的基础上制定生成《数据质量评估报告》进行反馈，并针对发现的问题进行修正、和整改。

通过大质控架构搭建、科室质控目标确定、大质控管理路径与绩效软件有机结合，医院以形成全面质控与量化绩效核算考核相结合的科室贡献度模型。

其六，确定绩效总量、医护技人均绩效比例。

根据国家要求，医疗卫生机构人员支出占支出总额的比例应高于40%。召开院委会，根据上述国家政策和院实际情况，确定合适的绩效总量。并确定医护技人均绩效比例，原则为在保证稳定发展的前提下，适当拉开医护技差距。

其七，测算科室贡献，临床科室、医技科室是可以测算贡献的，分两部分。

一是测算科室的核算收入，科室既开单又执行的项目按照100%计算收入，仅仅开单并不执行的项目（如临床医生开单医技检查）按照20%计算收入，仅仅执行的项目（如医技科室）按照80%计算收入；二是测算科室的成本，包括材料成本、薪酬费用、设备及房屋折旧、维修费、水电费、消毒灭菌费、洗衣费、保洁费等。科室核算收入与成本的差就是科室贡献度，医院积累了百余家医院科室贡献度的数据，可与量化绩效核算考核方案相结合，既能保证绩效薪酬发放的可承受性，又能保证医院健康发展，同时也能够有效控制成本。科室贡献度测算，涵盖了成本和有效收入（核算收入）。通过科室贡献度测算及与同类医院对比，可以找出劳动效率、人员编制、材料消耗、水电消耗、采购成本等成本管控方面的问题，进而为医院提出改进提升建议。

其八，分块测算，对比测算。

在上述工作的基础上，对收集到的模拟测算期的工作量、成本数据导入核算模型进行测算。首先根据绩效总额、医护技人均比例和各类人员人数，确定内、外、护、技各类绩效总额，据此设置各类科室绩效公式的单位积分金额，进行分块测算。再与同期历史绩效水平进行对比测算。测算结果与科室贡献进行对比分析，找出工作量核算与贡献核算的契合点与差异点。对差异进行合理解释和适当调整。在上述测算基础上产出《科室绩效测算分析表》对绩效增加、减少的科室分析其变动的成因，并根据反馈的意见对科室间的差距控制在可接受范围内。以上理论最终以计算机软件的形式呈现在工作过程中，构成绩效激励模型的数据支撑。

表1 应用于绩效核算的成本科室承担比例

将大的体系框架、小的目标责任书、完善的运行软件系统落到实处，以及经过层层筛选和经过系统培训院科两级质控员队伍，使具体的质控实施方案提上日程。

为此医院设计了独具特色的全院大质控联合检查模型，每月5日，由质控办牵头，联合全院各职能部门对全院临床医技科室护理单元进行联合现场检查。检查前由质控办与各职能部门沟通，根据年初与各科室签订的目标责任书设置的达标项目，由各职能部门选择当月检查的指标内容，设计出检查的方式方法，报质控办备案，并在检查前按专业组分别培训，质控办从院级质控员中抽调检查专员，与各职能部门派出的参与检查的管理人员，组成该月联合检查组，为保密起见，各专业组在检查前一天由质控办统一组织查前培训。一般联合检查组分成4～5个小组，每个小组分成若干专业方向。

通过大质控架构搭建、科室质控目标确定、大质控管理路径与绩效软件有机结合，医院已形成全面质控与量化绩效核算考核相结合的科室贡献度模型。

综上所述，使用信息化手段和现场检查相结合的大质控方式，由医院质控管理部门每月根据质量考核指标体系组织各职能部门分头考核，集中汇总。对考核结果及时与当月绩效挂钩，奖励先进，督促落后。通过现场检查帮助临床科室找到管理的短板，并现场反馈考核结果。通过绩效督促科室改进医疗质量，从而真正实现医疗质量管理的PDCA良性循环。