新冠肺炎疫情后发热门诊及门急诊诊疗流程优化之策

本文结合上海十院在此次疫情奋战中的实践经验，探讨新冠肺炎疫情后发热门诊及门急诊诊疗流程优化策略。

自SARS病毒感染暴发以后，人们从与病毒斗争过程付出的惨痛代价中吸取了经验教训，对病毒感染的危害性和严重性的认知有所提高，防护意识越来越受到人们的重视，尤其是医疗机构的医务工作者，对日常诊疗过程中的基本防护观念和传染病的防控意识均有了很大的提升。然而，近期新型冠状病毒的大暴发，其持续之久、影响之广、罹难之多，又给众多医疗机构以深深的打击。在医院疫情防控工作中，门诊是第一关键关口，这启发我们应该在“平时”和“战时”的日常门急诊诊疗流程中，均应做到洁污分明，尽量减少接触或者暴露的机会，真正落实和完善相关防控措施，而医院的发热门诊和门急诊是医务人员一线工作的地方，其流程的优化对整体防疫工作起到关键重要作用。

本文阐述当前新型冠状病毒防控背景下，各家医院在防疫过程中存在的普遍问题，结合同济大学附属第十人民医院（以下简称“上海十院”）在此次疫情奋战中的实践经验，探讨新冠肺炎疫情后发热门诊及门急诊诊疗流程优化策略。

医院本着“外防输入，内防扩散”的防控原则积极探索实践分区分级分型救治模式，合理规划发热门诊的空间布局，根据门急诊专科暴露风险大小，合理配置医疗资源。

新型冠状病毒防控背景及挑战

2019年12月，湖北省武汉市集中暴发新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019, COVID-19）疫情，且逐渐在全国各地蔓延，国外病例数也在不断增加，由于其传染性强,潜伏期长，人群普遍易感等特点，导致感染人数多，特别是医务工作者,在防控工作的第一线，与患者直接接触,极易导致新型冠状病毒肺炎在医患之间，患者之间传播和流行，出现医院感染的暴发，使科室，医院医疗工作瘫痪。2020年1月12日，世界卫生组织正式将造成肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒”（2019-nCoV）。新型冠状病毒肺炎是以肺部炎性病变为主要表现的传染病，可以通过呼吸、接触及粪口等方式传播，感染病毒的人会出现程度不同的症状，有的只是发烧或轻微咳嗽，有的会发展为肺炎，有的则更为严重甚至死亡。该病毒致死率约为2%到4%，但这是一个非常早期的百分比，并不意味着它不严重，只是说病毒感染者不一定人人都会面临最严重的后果。

新型冠状病毒感染的肺炎暴发以来，给各行各业造成重大经济损失和人员死亡，尤其在感染暴发的前期，由于人们对该病毒的认知有限，导致大家对该病毒防护意识不强，防控措施不够到位，最终造成很多医院的医务人员在诊疗过程中接触了感染病例而被感染，甚至死亡。据报道，武汉金银潭医院等多家医院的医务人员先后在门急诊诊疗过程中被患者感染，被感染的医务人员又在院内快速传播、交叉感染，最终被集体隔离，不少医务人员和患者因抢救无效而死亡。突如其来的病毒给各家医院造成的各种打击和损失说明医院在日常诊疗流程方面的防控措施或基本防护不到位，尤其是第一时间接触患者的发热门诊、门急诊的诊疗流程存在不少问题。假如该病毒感染初期，尽管人们对新型冠状病毒了解很少，但如果可以得知新型冠状病毒是一种传染病毒，则可以通过优化发热门诊及门急诊诊疗流程来隔离传染源、阻断病毒的传播及保护易感人群。

发热门诊及门急诊诊疗流程优化建议

2020年1月18日以来，上海十院按照《国家卫生健康委关于做好新型冠状病毒感染的肺炎防控工作》、上海卫生健康委《上海市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控方案（试行）》等政策通知和上海申康医院发展中心具体部署要求，本着“外防输入，内防扩散”的防控原则，积极制定新型冠状病毒的防控预案，第一时间在门诊部、急诊部及发热门诊启动应急响应，积极备战。

本研究结合上海十院在此次疫情奋战中的实践经验，探讨新冠肺炎疫情后发热门诊及门急诊诊疗流程优化策略，具体经验措施和建议如下。

一是积极探索实践分区分级分型救治模式。

疫后各医疗机构的发热门诊和门急诊应积极探索实践分区、分级、分型的救治模式，及时运用于临床诊疗实践。首先，针对“分区”模式，医院探索总结出“分区”管理机制，统筹利用感染科，对发热门诊严格执行三区（清洁区、半污染区、污染区）两通道（医务通道、患者通道）分隔管理模式，合理设置发热门诊和隔离留观区，实现医患通道分离，防止交叉感染；同时，根据医院感染控制要求，科学规划诊区分布，实现CT、收费、检验、诊断、药房、治疗、隔离六位一体封闭管理，做好应对预案，随时做好专门收治高度疑似感染病例的充分准备,确保患者获得及时救治。其次，所谓“分级”即为分级防护，就是将不同门急诊科室按照高、中、低不同的风险程度，采取不同的防护措施。例如，除发热门诊外，包括口腔科、五官科、眼科、呼吸科、内镜室、急诊科等被列为高风险科室，因为其治疗过程中，医患需要密切接触，危险系数最高，所以医护人员全部是三级防护。麻醉科、血透室、导管室等列为中风险管理科室，防护级别适当。普通外科、心内科、内分泌代谢科等定位为低风险科室，防护级别也相应降低。再者，为保障就医安全，把发热门诊感染或疑似感染患者根据临床诊断分成普通型、重型及危重型，采取“分型”病例管理机制，有效阻断普通型病例向重型、危重型病例转变；同时，对其他门急诊病人也进行“分型”管理，根据紧急性考虑，将病人分为择期救治和紧急救治，针对不同类型的病人，采取不同的方式进行处理。最后，需要同时严格实行三级预检（发热预检、专科分检、妇儿再检），成立24小时工作制的院内会诊救治专家团队（由发热门诊、急诊科、感染科、呼吸科、ICU、影像科、检验科等相关专科专家组成），强化责任分工，促进分类诊疗，加强发热门诊、门急诊患者的重症救治，提高患者治愈率。

二是加强推进门急诊中心化建设。

以往门急诊诊疗流程大都是门急诊医生根据病情需要开具相关检查，患者再到各个医技科室进行相关检查，这在空间上无法保证患者局限在某一诊疗区域，且需要患者在院内来回走动多个诊疗区域，相对于其他医院推行的门诊一站式服务，患者门急诊就医体验度也较差。新冠肺炎疫情期间，为最大限度地减少交叉感染，应尽量缩短患者在院内诊疗的空间距离，所以积极探索门急诊中心化建设是一种可行的优化方案。根据医院领导提倡的“学科专科化、专科专病化、专病中心化、中心建设医技护管一体化”发展理念，整合门急诊医疗资源，进一步优化了门急诊诊疗流程，挖掘和发展特色专科。

1 上海十院积极实践分区分级分型救治模式。

2 上海十院以“学科专科化、专科专病化，专病中心化，中心建设医技护管一体化”为发展理念，加强推进门急诊中心化建设。

门急诊办公室通过分析医院门急诊病种结构特点，开展整合性门诊建设（疾病中心），最终形成若干门急诊专病中心，每个专病中心的检查、诊断、治疗、护理、康复指导等环节均相链接，并在一个相对固定的诊疗区域内完成，避免患者在院内来回走动，减少交叉感染的机会。如成立了由消化内镜、外科、病理、手术室等科室共同组成的大肠癌诊治中心，并尝试了一套新诊治模式：假如某患者高度怀疑大肠癌，按照原来的诊疗模式，要先到内科或者外科找医生开检查单，到内镜医生处做肠镜，如果发现是阳性，需要做活检病理报告，一般要三天左右才能出结果，病理报告出来后，需要再找外科医生重新挂号；大肠癌诊治中心成立后，这些流程全部被优化，患者所有的诊疗项目均在一个相对局限的空间内完成，很多工作不再需要折返重复，直肠癌患者从首诊到手术不超过24小时，这不但避免了患者反复做肠镜带来的身心痛苦，大大降低了患者的感染几率，而且减少了治疗费用。此疫情期间，医院陆续成立眼科中心、老年急危重症中心、大肠癌诊治中心等多个门急诊专病中心，有效提高医疗效率，减少了风险暴露。

三是充分挖掘互联网潜力重构门急诊就诊流程。

此次疫情期间，医院充分挖掘互联网潜力，为医院复工复产赢得了宝贵时间。一是医院推出门诊、住院全流程电子票据，实现国内首家服务“智”上，推动就医流程再造。二是借助互联网医院的平台，对一些慢病患者、非急诊患者、非首诊患者进行线上问诊和配药；另外，对所有需要门诊宣教、随访的患者，其所有工作全部在线上完成。通过互联网医院平台的运行和实践，可得出以下几点启发：首先，新冠肺炎疫情后发热门诊及门急诊诊疗流程优化可继续借助互联网平台，鼓励开展慢性病等线上门诊，全面推进预约诊疗、分时段就诊，加强远程医疗服务，这在一定程度上可缓解三级医院看病难的现象；其次，可以利用互联网手段实现相关纸质报告无纸化、电子化办公，这既可以节约成本，提高服务效率，还可以减少接触，避免交叉感染；再者，可利用互联网技术替代人工服务，很多医院在门急诊预检出发热或感染的病人后须有专人配送至发热门诊或感染科，这增加了医务人员的暴露机会，若使用互联网技术，在门急诊入口装置体温智能测试机器，提供现场精准人工智能分诊，若发现疑似病人可使用人工智能技术，用无人车或自动移动等工具根据已经设置好的专用转运路线直接把患者转至发热门诊或感染科就诊。

医院本着“外防输入，内防扩散”的防控原则，积极探索实践分区分级分型救治模式，合理规划发热门诊的空间布局，根据门急诊专科暴露风险大小，合理配置医疗资源，全面保障门急诊、门诊日间手术、检查检验等医疗服务，有序恢复正常医疗。同时，合理调整医院的业务和病人结构，挖掘和发展特色专科，整合强化门急诊部和发热门诊的医疗资源，开展整合性门诊建设（专病中心），将临床服务的输入、输送、管理全面衡量，并将其与诊断、治疗、护理、康复指导相连接。

另外，充分利用互联网+医疗的优势，全面推进预约诊疗、分时段就诊，加强远程医疗服务，积极进行互联网医院的探索，提供在线免费咨询服务；同时，在保证安全生产的同时，优先保障急危重患者和特殊群体的看病就医需求，提供现场精准人工智能分诊及无纸化办公，不断优化服务流程。另一方面，在抓紧抓实抓细防控和救治的基础上，也应当统筹做好非新冠肺炎患者医疗救治工作，继续优化医疗服务举措，做好预检分诊和分类救治，确保非新冠肺炎患者的就诊安全，防止交叉感染或感染复发，尤其是进一步做好孕产妇、新生儿、老年人等特殊群体的医疗保障工作，在满足患者就医需求的同时，保障医疗安全。