DRGs+DIP助推公立医院高质量发展

本文以上海首批DRGs+DIP 双试点的某三甲医院为主体，从病种分值付费指标体系出发，结合实际经验，深入分析公立医院如何运用DRGs+DIP 管理工具助推医院高质量发展。

疾病诊断相关分组付费（DRGs）和大数据病种分值付费（DIP）都是在“三医联动”改革不断深入的背景下应运而生的新型医保支付方式。二者均从病案首页进行信息采集，分别从解剖及生理系统和病因学出发，通过对临床过程和资源消耗的考量，最终形成各自独特的分组方案。两种医保支付方式均以医保基金可持续发展、优化诊疗路径、提高医疗服务效率为最终目标，但是在疾病入组方式和支付核算逻辑方面存在较大差异。目前，国内关于DRGs的研究起步更早，发展更为成熟，试点范围更广，对于DIP的相关研究及实践尚为有限。

本文以上海首批DRGs+DIP双试点的某三甲医院为主体，从病种分值付费指标体系出发，主要结合其在DIP试点工作中的实际经验，深入分析公立医院如何运用DRGs+DIP管理工具助推医院高质量发展。

DRGs 和DIP 医保付费均是构建国家医保支付能力和公立医院发展平衡机制的有效尝 试。DIP 以医保支付为核心，统筹公立医院的预算核定、成本管控及绩效评价，构建了一整套闭环式医保支付体系。

DIP 指标体系的内核

大数据病种分值付费（DIP）依据各病种的医疗资源消耗和病种难度设定病种分值，在医保基金总额控制下根据预算基金总额和各医疗机构的总分值确定分值单价，依托大数据构建本地化、精细化的标化度量体系，一站式统筹医保支付、医院绩效评价、医院预算核定及成本费用管控。

第一，“质”和“量”兼顾的标化度量衡，体现价值医疗的内涵。

不同于传统的以经济效益指标为主导的医保支付体系，DRGs和DIP体系都将病种难度以权重方式纳入考量范围，体现了价值医疗的内涵。例如，DIP核心指标“总量指数”是在考虑了医疗机构工作量的难度后的经济体量，能够结合“质”和“量”两方面综合体现医疗机构在区域内的份额。CMI指标则是两个体系一脉相承，将诊疗的技术含量进行量化，回归对医疗行为本质的考量，为质量和技术管控提供管理抓手。医院可通过以上指标准确定位自身，迅速找到自身的优势病种及科室，明确自身与同级优秀水平的差距。在实践中，医院管理还可以灵活地将以上指标运用于不同科室间以及同科室不同医疗组间进行横向比较，为院内资源的合理配置提供科学依据。

第二，统一的价值尺度，形成更为公平科学的绩效管理体系。

传统的科室绩效评价以经济效益为主导，易造成公立医院的医疗收入粗放式增收及病种多样性的缺失，不利于推动技术提升和质量的监控。例如，传统的绩效评价指标“病例数”“平均住院天数”“均次费用”等缺乏与疾病本身的治疗复杂度挂钩，并不能全面反映非同质化病例医师的工作难度、质量以及效率，无法将不同科室的医疗产出置于同一维度进行公平比较。引入CMI的概念后能够更为真实地反映医师的工作量及科室的病种结构，CMI值能够公平地直接对比不同医疗机构、不同科室乃至同一科室下不同医疗组的诊疗难度，展现费用与实际工作难度的关系，有利于激励医师及科室进行技术革新，规范治疗路径，落实精益管理的新模式。

第三，统筹全局，达成多方协调统一。

DIP和DRGs体系在医保支付核算的逻辑方面存在较大差异。病种分值付费体系中，每指数单价是医保支付的核心。医保部门在医保基金总额控制的前提下确定区域内每分值的单价，一方面可以保证医保基金的可持续性，另一方面也使得医保给付有本可依。医院能够通过自身每指数单价与市级标准的偏离程度进行成本费用管控和预算核定。政府则可以通过对CMI等指标的考核，倒逼公立医院提升临床诊疗能力，保证医疗质量，使得患者满意度提升，最终各方在同一套体系下达成协调统一。

DIP 管理工具推动医院高质量发展

病种分值付费体系下的各核心指标（病种分值、总量指数、CMI、病种分值单价）是相互勾稽联动的关系，CMI作为总量指数和工作量之比，在反映病种诊疗难度的同时，更体现了医疗的价值内涵，指明了资源流动的方向。从区域角度看，CMI能够体现医保资金的购买价值，CMI值更高的医疗机构对于资源的转化效率更高，在医院内部，CMI值更高的科室及医疗组有着更强的临床能力。

对于公立医院而言，CMI指标是优化各核心指标的关键，总量规模的提升无法与质量的提升割裂开来。首先，CMI指标的提升可加速总量指数的扩大，优化总量指数的结构。依托病种整体权重的提升，在保持现有工作量的同时即可高效扩大优质的总量指数。如若缺乏高难度病种的诊治能力，单纯依靠低难度病种进行经营规模的扩大，总量指数增加效率将明显变低，总病例数激增的同时会显著稀释CMI值，无法实现规模和内涵的双赢。此思路对于实行DRGs的医疗机构也有启示意义。在DRGs的实行中，如果只将重心放在提高入组率，增加DRG病例数，而不兼顾收治病患的难度，那么CMI值可能会出现下降。其次，在DIP体系中，CMI指标虽然不作为医保支付的依据，但是会间接影响病种分值单价水平。病种CMI的提升将有效地降低其每指数单价，让公立医院达到收支平衡，获得更大的结余空间。

由此可见，CMI指标作为管理工具能够有效地指导医疗机构进行总量指数的结构管理，指引公立医院重塑管理经营思路，纠正粗放式增收的行为，着重技术难度的提升，从“以收入为核心”的运营策略向“以成本为核心”逐步转变，探索基于价值导向的精细化运营模式。

病种分值付费（DIP）的应用及成效

下面对某三甲医院在病种分值付费试点工作中的相关数据及管理方式进行总结及分析。

该三甲医院于2019年7月启动DIP试点工作。虽然受疫情影响，医院业务量较去年有所下降，至2020年5-6月，出院工作量刚恢复至同期的九成，但CMI值较去年同期由1.12增至1.17，同比增长4.37%。

表1 2020年5-6月某院CMI 值及总量指数结构较去年同期变化

该院在实践过程中探索出了以提升CMI为导向、以提升优质的总量指数为目标、以医保支付为核心的思路，通过以下路径有效提升了各核心指标。

一是大力优化病种结构，提高中高难度病种占比。

2020年5-6月CMI值较去年同期由0.97增至1.01，同比增长4.12%，其中低难度病组（RW＜1）总量比重下降11.9%，中难度病组（1≤RW＜3）总量比重上升17.5%，高难度病组（3≤RW）总量比重上升1.4%。总量指数结构明显得到优化。病种结构的优化一是通过分级诊疗将简单病种下沉，直接降低低难度病种的工作量，将有限的资源让渡给中高难度病种；二是引导低难度病种多开展日间手术。该院通过实际数据测算得出，日间手术相对于传统手术在时间和资源消耗方面更具有优势，成本及均次费用更低，从而能够降低每指数单价的偏离度，获得更多的医保结余。

二是开展“院-科-组”的三级综合效益评价及专病分析。

该院以近三年的数据为基线，运用病种分值付费指标工具从“院-科-组”三个维度进行了效益分析：首先，从宏观上把握全院总量指数结构，从CMI指标透视各科室能级差异，确立重点关注病种，并且通过多元回归模型的建立模拟病种结构、成本结构调整对全院CMI值和每指数单价的影响，为预算管理提供数据支撑；其次，对各科室开展效益评价，利用大数据病组分值付费系统分组器的精细化特性，对一级病组、二级病组和重点三级病种进行逐级分析，明确优势病种及待优化病种，剖析收入及成本结构，提出有针对性的优化建议；此外，开展部分科室的医疗组分析，通过对比不同医疗组的诊疗难度及药品耗材使用比重，促使科内各医疗组向组内先进水平靠近，从而达到规范临床路径、纠正医疗行为的目的。

三是探索新型绩效激励机制。

大数据病种分值付费管理体系为医院管理提供了前所未有的信息体量，丰富了运营管理的新思路。但是若想真正撬动临床行为的改变，必须将病种分值付费绩效指标与临床绩效管理相融合。该院通过深入试点科室进行宣传宣教，从根本上让科室管理人员及临床医师理解病种分值付费核算体系的原理，明确临床改善方向。将科室CMI值、总量指数和入组数等指标引入绩效考核体系，设立科室CMI进步奖，导向临床科室以重视CMI值的提升，从根本上纠正以收入为导向的临床行为，督促自身提升收治高难度患者的能力和服务水平。

四是加强政策引导，优化诊疗路径。

该院以“医技护管一体化”“学科专科化，专科中心化”为指导方针，通过多学科联合的方式，集结各个科室的优势医疗资源，建立了一系列专科专病诊疗中心。中心化建设一方面优化了诊疗流程，减少了转诊及待诊时间，同时结合快速康复（ERAS）诊疗模式的开展，术前、术中、术后的临床路径得到优化，住院时间缩短,患者满意度上升的同时总费用得到控制。另一方面，各中心的建设突出了专科专病特色，有利于吸引疑难病源，扩大了高难度病种的收治量，促进了临床诊疗难度的提升。2020年3-5月对比去年同期，结直肠中心CMI值由1.18增至1.23，妇科肿瘤中心CMI由1.13增至1.21。

DRGs和DIP医保付费均是构建国家医保支付能力和公立医院发展平衡机制的有效尝试。DIP以医保支付为核心，统筹公立医院的预算核定、成本管控及绩效评价，构建了一整套闭环式医保支付体系。倒逼公立医院从根本上提升自身内涵的广度及丰度，回归价值医疗的本质，最终推动医院高质量发展。有利于实现质量有提升、支付有标准、成本有管控、评价有度量的总体目标，达成“医”“保”“患”多方共赢。