第一腕掌关节骨关节炎的治疗策略

田文 杨勇

作者单位：100035 北京积水潭医院手外科

第一腕掌关节是手部骨关节炎 ( osteoarthritis，OA ) 的好发部位，仅次于远侧指间关节，在人群中的总体发病率为 7%～15%[1]。绝经后的女性人群中，影像学证实第一腕掌关节骨关节炎的发病率高达 25%～36%，其中 1 / 3 存在临床症状[2-3]。患者主要表现为拇指根部疼痛，活动受限以及进展的拇指序列畸形。畸形的出现主要由于拇指外展受限，腕掌关节半脱位后，导致第一掌骨内收，进而掌指关节代偿性过伸，最终拇指表现为特征性的 Z 型外观。查体时，第一腕掌关节局部压痛，腕掌关节研磨实验阳性；手部握力和捏力不同程度下降。影像学检查可见腕掌关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下骨硬化和囊性变等典型性的骨关节炎表现，此外第一腕掌骨关节炎患者还常存在不同程度的腕掌关节桡背侧半脱位。

临床上最普遍的分期是依据影像学表现的 Eaton-Glickel 分期[4]( 1987 年 )。其按照腕掌关节的间隙、关节脱位程度和骨性改变三个方面，共分为四期 ( 表1 )。目前该分期仍然是制订治疗方案的主要依据。

对于早期或症状较轻的第一腕掌关节骨关节炎病例，可以通过支具制动，口服非甾体抗炎药物和局部封闭治疗，多数可以取得满意的疗效。但对于 II～IV 期经保守治疗无效的患者，则需要手术治疗来缓解关节疼痛和改善关节功能。常用的手术方式包括：关节镜下滑膜切除、关节镜下大多角骨部分切除和韧带重建、第一掌骨基底楔形截骨、单纯大多角骨切除、韧带重建肌腱团填塞、Tightrope 韧带重建、腕掌关节融合以及假体置换或间置物填充等。

一、关节镜下滑膜切除

关节镜下滑膜切除适用于 I 期和 II 期病例。从 1R 和 1U 入路分别置入直径 1.9 mm 的镜头和刨削刀头，对关节内的滑膜进行切除和清扫。关节镜下腕掌关节滑膜切除手术创伤小，有助于改善患者症状，并减缓病情的进展。

二、关节镜下大多角骨部分切除和韧带重建

关节镜下大多角骨部分切除和韧带重建，适合于 II 期病例。此时尽管关节间隙轻度变窄，但 1.9 mm 关节镜仍能够置入。磨钻切除部分大多角骨远端的同时，切取半束拇长展肌腱，通过第二掌骨基底的骨性隧道将第一、二掌骨基底进行固定悬吊，以达到纠正第一掌骨基底桡背侧脱位，并稳定固定第一掌骨基底的目的[5]。但腕掌关节间隙狭窄，操作较为困难，骨质切除效率低，大多角骨切除范围有限。远期若第一掌骨基底向近端移位，出现继发撞击的概率相对较高。

表1 Eaton 和 Glickel 分期Tab.1 Eaton and Glickel staging system

三、第一掌骨基底楔形截骨

掌骨基底楔形截骨也适合早期的第一腕掌关节骨关节炎病例，最佳适应证为 I 期或较早的 II 期。第一掌骨长轴与腕掌关节面呈约 25°～30° 的夹角，因此拇指的轴向应力向近端传导时，第一掌骨基底存在向桡背侧脱位的趋势。该术式通过在第一掌骨基底桡背侧楔形截骨，使第一掌骨长轴垂直于腕掌关节面，重新分布关节面应力，因而有助于避免第一掌骨基底进一步向桡背侧脱位，有助于改善患者的症状和延缓病程的进展[6-8]。然而该术式并未对关节内的病灶进行处理，因此并不适合关节面磨损严重病例。

四、单纯大多角骨切除

单纯大多角骨切除适合 III 期和 IV 期的病例。该术式相对简单，仅将大多角骨完整切除。有研究证实单纯大多角骨切除的远期疗效和大多角骨切除韧带重建的疗效并无显著差异[9]。然而，大多角骨切除后，仅剩第一、二掌骨间韧带维持第一掌骨基底的稳定性，因而不可避免的将出现第一掌骨基底向近端移位，并可能造成对舟骨、小多角骨的撞击，进而导致疼痛等临床症状。

五、大多角骨切除和 Tightrope 韧带重建

Tightrope 是一种弹性固定技术。大多角骨切除后，Tightrope 通过骨性隧道将第一和第二掌骨基底进行弹性固定。该固定方式即维持了第一掌骨基底的正常位置，又保留了第一掌骨基底的活动度[10-11]。Tightrope 无需肌腱移位，手术创伤小，适用于初次手术和翻修手术。

六、大多角骨切除和韧带重建肌腱团填塞 ( ligament reconstruction tendon interposition，LRTI )

LRTI 是治疗第一腕掌关节骨关节炎最常用的术式。1986 年，Burton 等[12]介绍了经典的 LRTI，该术式切取桡侧腕屈肌腱重建第一腕掌关节的前斜韧带，并将肌腱团填塞于大多角骨切除后所残留的间隙中。多数学者认为，LRTI 在消除疼痛的同时，既维持了第一掌骨的稳定性，又保留了腕掌关节的活动度，理论上是最合理的重建方式。但有研究表明，LRTI 术后第一掌骨基底仍向近端移位，平均移位幅度超过术前大多角骨间隙的 50%[13]。通过两种方式有助于改善第一掌骨的近端移位。首先可以切取整束桡侧腕屈肌腱或异体肌腱移植填充大多角骨间隙，以加强肌腱团的机械性支撑作用，从而减轻第一掌骨的移位。此外，还可以将切除的大多角骨松质骨填充入掌骨基底的骨洞，加强腱骨愈合的强度，进而避免第一掌骨基底向近端的显著移位[14]。LRTI 多用于 III 期和 IV 的病例，尤其适合老年女性患者。

七、腕掌关节融合术

腕掌关节融合是治疗 III 期病例的常用术式。腕掌关节融合不但消除或缓解疼痛症状，同时还保留了拇指序列完整的骨性支撑结构，术后的捏力和握力改善明显。因此，该术式特别适合重体力劳动或对手部力量要求较高的患者[15-16]。腕掌关节融合术后常见的问题包括融合骨端不愈合和拇指的活动功能受限。可以通过融合骨端的加压固定或改变截骨面形状提高融合率，有研究显示 V 型截骨术后的融合率为 83%[17]。此外，将腕掌关节融合于标准体位而非充分外展位，有助于改善术后拇指的功能受限。融合的标准体位为腕掌关节掌侧外展 30°～40°，桡侧外展 35°，旋前 15°[18]。

八、假体置换或间置物充填

假体置换和间置物充填也有相关的临床研究报道，假体和间置物包括：硅胶假体、Artelon、Stablyx、Metallic、热解碳假体等。但上述假体和间置物的应用缺乏长期的随访研究结果，并且术后存在炎症反应、假体的磨损、松动等并发症，因而目前临床应用有限[19]。

综上所述，I 期和 II 期症状较轻的患者，可以佩戴支具和对症治疗。II～IV 期经规范保守治疗症状无改善甚至加重的患者，建议手术治疗。II 期病例适于关节镜下滑膜切除、韧带重建或掌骨基底楔形截骨，III 期病例可以行 LRTI、Tightrope 或腕掌关节融合，IV 期病例建议 LRTI 或 Tightrope 韧带重建。