骨折延迟愈合采用截骨术的案例分析

吕含琴

（温州天正司法鉴定所 浙江 温州 325000）

骨折不愈合又称之为骨不连，骨折的愈合时间延长后骨折仍无法愈合，断端存在异常活动，通过X 线片显示，骨折断端出现相互分离，骨痂较少，两断端表现为萎缩，且光滑，骨髓腔封闭[1]。临床上通常因骨折端夹有较多的软组织以及开放性骨折清创中过量清除碎骨片所导致的骨缺损，经多次手术治疗后，对骨折部位的血液循环造成了破坏，从而导致骨折迟缓愈合[2-3]。本文对1 例因交通事故骨折治疗后出现骨不愈合的患者进行探究，对其骨不愈合原因进行分析，详见下文。

1.案例

1.1 案情摘要

患者，女，年龄43 岁，已婚，2016 年5 月26 日14 时50分许发生交通事故致伤。

1.2 病历摘要

2016 年5 月26 日住院病历记录：右小腿、右肩疼痛、出血伴活动受限1 小时余。查体：右肩部支具制动，压痛轴向叩击痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活动受限，右下肢支具制动，敷料外渗血明显，打开敷料可见右小腿软组织破坏污染严重，大量泥沙掺杂，可见部分骨性外露，创面渗血明显，足趾感觉麻木，活动局部受限。辅助检查：右肩正位+右胫腓骨正侧位：右侧锁骨骨折，右胫腓骨中下段粉碎性骨折。头胸腹CT：右锁骨外侧段骨折。入院诊断：车祸伤，右胫腓骨开放骨折伴血管神经损伤，右锁骨骨折。入院完善相关检查，于2016 年5 月26日行“清创+胫骨内固定加外固定，腓骨内固定，VSD 术”，术中见：右小腿创口从胫前至胫骨后缘，软组织破坏污染严重，大量泥沙掺杂，可见骨碎片外露，创面渗血明显，肌肉、软组织等挫伤严重，胫腓骨粉碎性骨折，骨折移位明显。于2016 年6 月3 日行“右锁骨骨折切开复位内固定术，右胫腓骨开放骨折术后清创VSD 术”，术中见：右锁骨骨折，骨折粉碎，移位明显；右小腿皮肤血运下降，右小腿皮肤缺损，胫骨部分外露，可见少量脓液渗出。于2016 年6 月7 日出院，出院诊断：车祸伤，右胫腓骨开放骨折伴血管神经损伤。

2016 年6 月7 日住院病历记录：右小腿车祸伤术后，皮肤缺损10 天。查体：颜面部多处软组织擦伤，右肩部创口敷料包扎干燥，右下肢外固定架固定，创面VSD覆盖持续引流，引流通畅，足趾感觉麻木，活动局部受限。辅助检查：右胫腓骨正侧位片：右胫腓骨中下段粉碎性骨折内、外固定术后复查，现见胫骨骨折线尚清晰，可见多发高密度植入物影，可见内、外固定在位。入院诊断：车祸伤，右胫腓骨开放骨折复位内固定术后，右锁骨骨折复位内固定术后，右小腿软组织缺损。入院完善相关检查，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清创，右胫骨死骨清除，抗生素链珠置入术，取内固定”，术中见：右胫骨中下段缺损，右胫骨骨髓炎感染明显，大量渗出，右胫骨中下段缺损，右踝关节被动背伸活动受限。于2016 年6 月27 日行“清创，左背阔肌肌皮瓣游离移植，取大腿皮片植皮术”。于2016 年7 月21 日行“取外固定支架术”。于2016 年7 月22 日出院，出院诊断：车祸伤，右胫腓骨开放骨折复位内固定术后，右胫骨骨髓炎伴缺损，右锁骨骨折复位内固定术后，右小腿软组织缺损。

2016 年8 月2 日住院病历记录：右小腿车祸伤皮瓣移植术后1 月余。查体：左后背创口愈合可，右小腿假性关节活动，石膏外固定，创口愈合可，皮瓣反应好。入院诊断：右胫腓骨开放性骨折复位内固定术后，右锁骨骨折复位内固定术后，右小腿皮瓣移植术后，右胫骨骨缺损。于2016 年8 月4 日行“右胫骨外固定支架固定、右胫骨近端截骨术”。于2016 年8 月15日出院，出院诊断：右胫腓骨开放性骨折复位内固定术后，右锁骨骨折复位内固定术后，右小腿皮瓣移植术后，右胫骨骨缺损。

2016 年11 月25 日住院病历记录：右胫骨截骨术后畸形，疼痛伴行走受限3 月余。查体：右小腿外固定支架固定，右小腿可见陈旧性手术疤痕及一皮瓣，皮瓣血运可，右足趾端血运可，感觉稍麻木，活动受限，左背部，右肩部可见陈旧性手术疤痕。入院诊断：右胫骨缺损截骨术后。于2016 年11 月28 日行“右胫骨骨折端切除骨块，NPWT 治疗”。于2016 年12 月1 日出院。

2019 年3 月18 日住院病历记录：右胫骨骨折术后2 年余。查体：右肩部、左腿部、左大腿、右小腿可见陈旧性手术疤痕，右小腿可见一皮瓣，皮瓣血运可，右足背伸跖屈活动明显受限。辅助检查：2019 年1 月18 日CT：右胫骨下段骨折不愈合，右腓骨骨折内固定术后改变。入院诊断：右胫骨骨折术后不愈合，右腓骨骨折术后，右锁骨骨折术后。于2019 年3 月20 日行“取对侧髂骨植骨内固定+内固定取出术”。于2019年3月27日出院，出院诊断：右胫骨骨折术后不愈合，右腓骨骨折术后，右锁骨骨折术后。

1.3 法医临床检查

神志清，对答切题，查体合作。左肩背部见23.0×（0.3～1.0）cm 瘢痕，左大 腿见17.5×17.0cm²瘢痕。右 肩前见15.0×0.1cm 瘢痕，右肩关节活动可。右小腿下段臃肿畸形，后侧局部肌肉缺损，前侧见11.0×12.0cm²瘢痕，并见一17.0×0.3cm 瘢痕环绕小腿后侧。右踝关节活动严重受限，右踝关节活动度：背屈不能（左：0 ～15°），跖屈：35°～40°（跖屈：0 ～65°）。余检验未见明显异常。

1.4 分析说明

被鉴定人于2016 年5 月26 日因交通事故致伤，伤后于医院住院治疗，医院查体示：右肩部支具制动，压痛轴向叩击痛（+），可及骨擦感骨擦音，右上肢活动受限，右下肢支具制动，敷料外渗血明显，打开敷料可见右小腿软组织破坏污染严重，大量泥沙掺杂，可见部分骨性外露，创面渗血明显，足趾感觉麻木，活动局部受限。复阅其影像片示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折线清晰，胫骨下段粉碎严重，断端分离移位，可见多块碎骨片游离；右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位，并见游离骨片，符合新鲜损伤改变。患者2016 年6 月3 日行“右锁骨骨折切开复位内固定术，右胫腓骨开放骨折术后清创VSD 术”。术后并发骨髓炎，于2016 年6 月11 日、2016 年6 月20 日行“清创，右胫骨死骨清除，抗生素链珠置入术，取内固定”，术中见：右胫骨中下段缺损，右胫骨骨髓炎感染明显，大量渗出，右胫骨中下段缺损，右踝关节被动背伸活动受限。2016 年6 月27 日行“清创，左背阔肌肌皮瓣游离移植，取大腿皮片植皮术”。2016 年7 月22 日复查X 线示右胫骨下段骨折骨缺损。遂于2016年8 月4 日行“右胫骨外固定支架固定、右胫骨近端截骨术”、2016 年11 月28 日行“右胫骨骨折端切除骨块，NPWT 治疗”。2019 年1 月18 日复查CT 片示：右胫骨下段骨折截骨延长术后改变胫骨骨折不愈合。遂再次入院于2019 年3 月20 日行“取对侧髂骨植骨内固定+内固定取出术”。2019 年9 月20 日复查CT 片提示存在右胫骨骨折不愈合。根据其损伤情况、临床表现、病历记录和治疗效果，并结合其影像资料及本所检验所见，被鉴定人因交通事故致伤右胫腓骨下段开放粉碎性骨折伴骨缺损、右锁骨中段粉碎性骨折等损伤事实明确，予以认定。现临床效果稳定，目前遗有右胫骨下段骨折不愈合（已满2 年）。

2.讨论

患者不愈合的主要因素可分为以下几点。首先，右胫骨下段骨折截骨延长术前应当做相关影像学检查，排除有异物，以及碎骨的可能。也对于术前确定治疗方案有指导意义。其次，内固定采取的措施也不是太合理，适当的间距和固定力度，是有必要的。若固定合理，不至于固定松懈、也不至于造成骨皮质影响血运，进而导致骨不连。

截骨术是为了恢复骨骼正常的生理状态及功能而把骨骼打断，重新连接固定的一种手术。单纯性胫腓骨骨折患者，软组织损伤不严重，仅需进行切开复位内固定术以及髓内钉治疗即可。然而严重的开放性、粉碎性胫腓骨骨折患者，其骨缺损、骨不愈合风险相对较高，截骨术对该并发症的治疗效果较为显著，特别是lizarov 技术效果最佳[4]。此技术利用了患侧骨端存留部分健骨截骨后置于骨质摘除部位进行骨延长，并采取外部固定，可使患者负重行走，并且选择合适的牵引速度及频率，刺激延长骨两端的骨质生长，以起到愈合的目的。

不同的治疗方式对伤残鉴定的结果评判影响很大。随着医学科技的进步，新的治疗方法不断出现。鉴定人也需要与时俱进，对特殊的、全新的医疗技术予以不断学习，对治疗特点和并发症进行研究分析，对基本的理论予以掌握对法医临床鉴定有着重要的作用。