超声造影在甲状腺结节细针活检中的应用价值*

付颖，谭石，崔立刚，王淑敏，梅放

100191北京，北京大学第三医院 超声科(付颖、谭石、崔立刚、王淑敏)，病理科(梅放)； 100191北京，北京大学医学部 病理学系(梅放)

甲状腺结节和甲状腺癌是我国临床常见病和多发病，甲状腺结节在人群中检出率为20%～76%，其中恶性肿瘤仅占7%～15%，如何将甲状腺恶性肿瘤从高发的甲状腺结节中甄别出来是临床工作重点和难点。细针抽吸活检术(fine needle aspiration, FNA)是评估甲状腺结节最准确且最符合成本效益的检查，有助于减少不必要的甲状腺切除手术，并辅助确定恰当的手术方案[1-4]。然而文献报道，其取材不足发生率可达到10%～25.5%[4-5]，需行二次穿刺活检或诊断性手术切除[1,4]，取材不足的主要原因是缺乏具有诊断意义的细胞量。因此，能否通过超声造影确认甲状腺结节的活性区域，引导FNA避开结节内无灌注的变性或坏死区域，精准进行细针活检，提高甲状腺结节细针活检诊断率是本研究的主要目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年10月至2017年3月在我中心行甲状腺FNA的患者228例，收集其临床病理资料。所有患者在接受FNA前均已签署知情同意书，并且此项研究已经获得医院伦理委员会同意。纳入标准：1)常规超声或CT/MRI发现甲状腺占位性病变且临床需要进行穿刺的患者；2)超声显示甲状腺结节最大径大于0.5 cm。排除标准：1)严重出凝血异常患者；2)长期服用抗凝药者；3)频繁咳嗽、吞咽无法配合穿刺操作者。第一次行超声检查与细针活检之间的间隔不超过14天。按细针活检方法不同将患者分为两组，接受二维超声引导细针活检的患者定义为超声组，接受超声造影引导细针活检的患者定义为造影组。

1.2 仪器与方法

1.2.1常规超声检查 采用GE Logiq E9及Siemens ACUSON S3000彩色超声诊断仪，选用频率5～12 MHz 的高频线阵探头，每位患者穿刺前均由常规超声评估甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、回声、纵横比、边缘、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估甲状腺引流区有无异常淋巴结和淋巴结的大小、形态、结构特点，有无钙化，有无囊性变。

1.2.2超声造影检查 采用Logic E9和Siemens ACUSON S3000两种仪器的5～9 MHz探头进行超声造影检查及引导FNA。采用团注法，经肘静脉快速推注2 .0～2.4 mL SonoVue(Bracco 公司)后，5 mL生理盐水冲管。造影模式选用仪器内置低机械指数造影条件，双幅对照显示， 实时观察病变区及周围正常甲状腺组织的造影强化方式并动态存储从开始至2分钟动态视频以便脱机分析。如果动脉期发现灌注缺损区，那么穿刺的靶目标区域为结节内造影增强区域(图1)。

1.2.3细针活检 常规消毒铺巾，采用25 G活检针对可疑结节行超声引导下细针活检，每个结节取材3～4次，每次进针抽吸6～7次(5～10 s内)，首先应用彩色多普勒评估穿刺路径上有无大血管，超声引导下避开血管进针，并对结节行多角度取材。造影组采用造影确认取材目标后，对目标区进行多次多角度取材，手法同超声组。两组取材均采用非负压法。所有取得细胞液进行薄层液基细胞学制片。经过两次离心，使用自动细胞学制片染色机(Tripath Imaging，BD，USA)自动制片两张，HE染色后供细胞病理学专家判读结果。所有常规超声、超声造影及FNA均由同一组具备10 年以上相应经验的超声医师完成。

1.2.4细胞病理学结果判读 根据2009版美国甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统分为6个等级：I类，无法诊断；II类，良性病变；III类，意义不明确的细胞非典型病变；IV类，滤泡性肿瘤；V类，可疑恶性肿瘤；VI类，恶性肿瘤。满意的FNA标本需至少包含6组适宜观察的甲状腺滤泡上皮细胞，每组至少由10个细胞构成。Bethesda I类为取材不满意，大于等于Bethesda II类为取材满意。同时根据细胞病理学专家经验，将取材满意的标本取得的细胞量分为两组，中等和细胞量充分两组。

1.2.5确诊方法 粗针及手术结果为恶性可确诊为恶性，细胞病理学诊断为良性，粗针或手术结果为良性确诊为良性，超声随访1年以上，结节未见明显增大或消失可确诊为良性。

1.3 统计方法

统计软件使用SPSS 22.0。对服从正态分布或近似正态分布的计量资料采用平均值±标准差进行统计描述。计数资料统计方法为χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者特征

入组的228例患者中50例为男性，178例为女性，平均年龄(44.6±13.4)岁，共236个甲状腺结节。根据2015年美国甲状腺协会指南风险分层标准，均为存在恶性风险结节[1]。结节平均直径(1.14±0.55) cm (范围0.5～2.2 cm)。超声组入组111例患者113个结节，造影组入组117例123个结节。两组间患者的年龄，性别，结节大小和超声特征方面的差异无统计学意义。两组间的一般情况对比见表1，超声特征对比见表2。

表1 228例甲状腺结节患者的临床特征

2.2 取材成功率、确诊率及取材细胞量

造影组的取材不足率为3.3%(4/123)，显著低于超声组(12.4%，P=0.008)。两组的细胞病理学结果如表3。在标本满意的涂片中，两组的细胞涂片细胞量无统计学差异(P=0.096)，但造影组的细胞满意涂片数量多于超声组(表4)。两组间结节以不同大小进行再分组比较标本取材情况，组间差异无统计学意义(表5)。

表2 造影组和超声组结节的超声特征对比

表3 两组穿刺细胞学病理结果的Bethesda报告系统分类

表4 两组穿刺细胞量结果比较

2.3 随访情况

标本取材不满意者中1例手术，确诊为良性，为桥本甲状腺炎伴部分腺瘤样结构及瘢痕形成。1例随访8个月后发现淋巴结转移征象，后手术确诊为弥漫硬化型甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移；3例随访期间结节明显变小，余结节随访大小无变化。II类病变中1例经粗针活检证实为局限性亚急性甲状腺炎，1例结节缩小，1例结节后续随访中消失；余结节随访期间大小无明显变化；III类结节中3例手术，病理分别为结节性甲状腺肿、甲状腺髓样癌、甲状腺微小乳头状癌，余病例未见明显结节大小变化；IV类中4例手术，分别为甲状腺乳头状癌滤泡亚型、嗜酸细胞肿瘤伴可疑癌变、结节性甲状腺肿伴囊性变、结节性甲状腺肿伴腺瘤样结构、弥漫硬化型甲状腺癌；Ⅴ类及Ⅵ类均经本院及外院手术病理证实为恶性。值得注意的是，甲状腺结节通常为多发的。在确诊恶性的结节中，超声造影除了引导既定结节细针活检外，还发现了5例被常规超声定性为良性而具有恶性造影表现的其他结节。这些结节均在造影后即刻超声基波图像中显示了恶性征象或在造影超声动脉期表现为典型的低增强。这些结节在后续手术治疗中得到确认，并且均改变了既定的手术方式，即由单纯腺叶切除改为甲状腺次全切除。

表5 造影组和超声组穿刺细胞量与结节最大径关系

3 讨 论

FNA是目前诊断甲状腺结节安全、准确的诊断方法，能够有效避免不必要的手术[3-7]。文献表明，在过去的几十年里，医务工作者通过细针活检已使25%不必要的甲状腺外科手术切除得到避免[8]，并使甲状腺恶性肿瘤手术切除的比例有效提高至50%[9]。保证FNA诊断准确性的基础是获取满意的细胞标本。然而，由于我国FNA技术起步较晚，不同医师对FNA技术的掌握水平参差不齐，有文献回顾性分析近10年我国FNA报道结果发现，我国FNA取材成功率介于77.6%～99.6%之间，准确率介于61.8%～98.8%之间[10]。

细针活检无法得出明确诊断结果的患者通常需要行再次细针活检[11]。由于重复穿刺一般在3 个月后进行，有研究显示约1/3的患者失访[12]。同时重复穿刺会造成患者焦虑，还会造成医疗资源浪费。因此第一次穿刺取得足够的细胞量对于改善患者体验，方便后续诊疗意义重大。由于肿瘤过大或过小、位置不佳、合并变性坏死、取材部位不当或操作者经验不足是造成取材不足发生的原因[5,10,13-14]，结节本身存在坏死囊变区被认为是导致取材不足最重要的因素[15-16]。

结节内坏死囊性成分通常与结节内存在陈旧性出血，囊性退变或血供不足出现坏死有关。即便采用高频探头，囊性成分在二维超声上也不容易识别，尤其是液化不彻底的时候。彩色多普勒可以识别结节内血流信号，但是依据我们的经验和文献报道，它对坏死液化的识别并不灵敏，因为33%的恶性甲状腺结节为乏血供的[17]。因此，识别结节内活性区，避开坏死液化区域为细针穿刺活检取材成功的关键。

超声造影实现了低机械指数下实时显示组织微血管灌注，可显著增强来自血池的灰阶和多普勒信号，灵敏反映病灶的血供特征及微循环信息。虽然目前超声造影引导甲状腺结节FNA尚未见报道，但已有多量研究报道超声造影引导肝脏穿刺活检，指出在超声造影确认的血供丰富区域取材可以获得准确诊断并减少穿刺次数[18-19]。同时，超声造影剂无辐射和肝肾毒性，不会影响甲状腺功能[20]。受到超声造影在肝脏领域穿刺活检成功应用的启发，我们认为理论上超声造影引导甲状腺结节细针活检是也应该优于常规超声引导。通过本组研究，证实了我们的理论分析，数据表明超声造影引导活检组的取材成功率明显高于常规超声组(95.3%vs87.4%)。同时，造影组取得的细胞量数目多于超声组，虽然差异无统计学意义。

2019年美国国立癌症研究所发布了Bethesda最新版本，我们的研究中采用的是旧版Bethesda系统(2007版)。对比两个版本内容，2019版更加强调了甲状腺结节FNA结果与超声相结合。如富于胶质的少细胞标本，若超声提示结节为良性，那么则建议诊断为良性，而不是归为旧版的标本不满意[21-22]。但实际工作中，接受FNA检查的患者，绝大部分为超声不能给出明确诊断的结节，尤其对于结节性甲状腺肿伴瘢痕结节来说，常规超声上其与甲状腺癌有较大重叠[23-24]。而超声造影一方面弥补了常规超声诊断的不足，另一方面也通过辅助增加FNA细胞量，提供FNA的诊断效能。在诊断方面，一般认为超声造影表现为均匀低增强，不均匀低增强及早期低增强均强烈提示结节为恶性；而结节内无造影剂增强通常提示为出血坏死的良性结节[25-26]。

综上，超声造影引导甲状腺结节细针活检能够提高细胞病理取材的满意率，减少取材不足情况的发生。结合超声造影表现，可明显提高甲状腺良性结节的诊断率，减少不必要的手术切除。本文不足在于病例数较少，尚需大规模前瞻性临床研究验证超声造影在甲状腺结节细针活检中的应用价值。

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