CT 影像特征预测自发性脑出血血肿扩大的研究进展

2020-12-03侯佳辰

医药前沿 2020年36期

侯佳辰

（柳州市工人医院医学影像科广西柳州 545005）

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）的发病机制不受外伤影响，是患者机体颅内动脉、静脉及其毛细血管的出血，作为卒中中较为常见的类型，导致患者神经功能急剧恶化，同时成为患者预后不良的主因[1]。CT 影像特征预测自发性脑出血血肿扩大作为该领域研究的热点议题，通过影像学工具的应用，在血肿体积、形态位置、发病不同时间段影像学检查成果，血压水平控制等内容上，为指导患者科学诊疗具有规范性适用价值[2]。近年来，以CT 影像特征预测自发性脑出血血肿扩大成为自发性脑出血疾病临床教科研领域的热点议题之一，并取得了一定的进展，本文就具体应用细则综述如下。

1.自发性脑出血疾病概况

自发性脑出血疾病的发病机制受高血压和颅内血管畸形所致；出血部位多集中在基底节区（壳核、尾状核、丘脑），其次为脑叶、小脑和脑干；对社会经济发展带来了极为不利的影响。探寻本病的发生、发展机制及其血肿扩大诊断预警机制，并尽早干预和科学治疗，对提升患者生存生活质量具有显著的效果[3]。

2.CT平扫影像标志

2.1 血肿形态的不规则性

2.1.1 岛征 2017 年，相关医学学者进一步研究了血肿扩大（hematoma expansion，HE）和脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的相关性[4]，将岛征首次提了出来，定义岛征为4 个及以上部分或全部和主血肿分离的小血肿或3 个及以上和主血肿分开的分散的小血肿。散在的小血肿（岛血肿）和主血肿分离，呈椭圆形或圆形。相连于主血肿的小血肿不呈分叶状，而呈芽状或泡状[5]。现阶段，临床分血肿形态为分离形、多边不规则形、不规则形、类圆形（具有光滑的边缘）[6]。相关医学学者单中心回顾性研究了1029 例患者[7]，结果表明，HE 和不规则形血肿独立相关，敏感性为0.66，特异性为0.56。另外几项相关医学研究表明[8]，不良预后与不规则血肿形状之间的相关性极强，诱发因素可能为HE。

2.1.2 卫星征 2017 年，相关医学学者将卫星征首次提了出来。相关医学研究表明，在sICH 患者不良预后的预测中，CT平扫影像中有1个及以上卫星征是独立且严重的危险因素。但是，研究并没有将HE 和卫星征的相关性阐明。但是，入院时血压升高、血肿体积较大等和卫星征关系密切。从这里我们可以看出，在sICH 患者预后的预测中，卫星征的存在可能能够将有效依据提供给临床。相关医学学者认为，血肿周围发生的细胞毒性作用和代谢改变相关，可能造成再灌注损伤或缺血性改变。但是，现阶段，还没有相关医学研究报道出血性改变与血肿周围病变的相关性，需要相关医学学者进一步研究将血肿周围出血机制确定下来。

2.2 血肿密度的异质性

2.2.1 漩涡征 2008 年，相关医学研究表明，HE 与血肿密度异质性相关。在sICH 患者的评估中，该研究对漩涡征进行了首次应用。但是现阶段，临床仍然没有明确漩涡征阳性标准。相关医学研究表明，56 例患者中，有漩涡征表现13 例，占总数的23%，漩涡征和不良预后有独立相关性存在，但和HE 无相关性。相关医学学者应用漩涡征对其和203 例sICH 患者的临床预后之间的相关性进行了研究，漩涡征的CT 影像表现为有等密度或低密度区域出现在连续的2 层图像中，表示有活动性出血出现在急性血肿区域中。等密度或低密度区域可能具有不同的形状。相关医学研究表明，较小的血肿并不普遍存在漩涡征，间接说明具有较低的HE 风险。

2.2.2 黑洞征近年来，相关医学学者进一步研究了HE 预测中黑洞征的能力。从本质上来说，黑洞征较相邻的脑实质CT值在28HU 及以上。该研究表明，HE 风险增加和黑洞征独立相关，特异性为0.94。

2.2.3 混合征相关医学学者将混合征提了出来。在ICH患者中，混合征的总体发病率为17%左右。相关医学学者进行了一项单中心回顾性研究，发现在HE 的预测中，混合征能力极高，敏感性为40%，特异性为96%。但是，其他研究中并没有重复这种预测能力，在之前的研究中，混合征的发病率在13.7%左右。

2.2.4 血肿内液体水平近年来，相关医学研究表明，HE及不良预后和血肿内液体水平相关。但是，sICH 患者很少出现这一特征，相关医学研究表明，其只有1%～7%的发病率。

3.CTA影像标志

3.1 点征

相关医学学者认为在sICH 患者HE 预测中，其是一个重要因素。并定义CTA 点征为点状高密度区域大小或形态不固定，完全分离于血肿附近的脉管系统，血肿中有1 个及以上点状高密度区域，在120HU 以上。研究表明，连续性出血和点征相关。之后，很多相关医学研究证实了HE 预测中点征的准确性。在HE的预测中，CTA 点征比CT 平扫血肿密度不均匀、黑洞征、混合征等HE 预测因素具有更高的准确性。但是，并不是所有医疗机构均能够应用CTA，尤其是一些偏远地区，在sICH 患者紧急神经影像检查中，CT 平扫是唯一方法。因此，临床很有必要对ICH 患者HE 预测因素中CT 平扫的作用进行研究。相关医学学者比较了HE 预测中卫星征与点征的价值，发现点征比卫星征的敏感度、特异度高，在HE 的预测中，点征具有更高的准确性。此外，与卫星征相比，点征具有更大的曲线下面积，但二者比较差异不显著。因此，在sICH 患者HE 的预测中，CTA 点征似乎是更好的指标。

3.2 渗漏征

通过下列程序将渗漏征阳性确定下来：（1）对延迟位相、动脉期的CT 影像进行比较，将1 个直径为1cm 的感兴趣区（ROI）设置在每个评价者的延迟影像上；（2）比较最终判断渗漏征阳性中审查者、HU 值、ROI 位置之间的差异，发现差并不显著。

3.3 点尾征

相关医学学者将点尾征首次提了出来，可见于血肿边缘。在急性神经功能恶化、HE 的预测中，血肿内纹状动脉显影、点征、初始血肿量是独立因素。结合血肿内纹状动脉显影与点征，称为点尾征，发生这一现象的原因为纹状动脉的走形和冠状平面平行，CTA 冠状位影像的观察角度独特。

4.CT平扫影像标志与CTA 点征的相关性

相关医学学者进行了亚组分析，将HE 标志设定为低密度，将40 例有低密度和点征的患者选取了出来，结果表明，点征在空间上匹配低密度的患者仅占总数的35%，以此认为虽然这两种影像标志均说明具有较高的HE 风险，但二者可能标记的过程不同。有机结合点征等CTA 影像标志和CT 平扫影像标志，可能对进一步判断HE 造成影响。由于目前，临床还没有弄清楚各种CT平扫影像和CTA 点征之间的相关性，因此这样的分析具有极高的复发性，对临床实践造成了不便。但是，CT 平扫结合CT 可能能够促进HE 预测能力的进一步提升。