腹腔镜前列腺癌根治术后并发症的护理干预

王留芳 杨明莹（通讯作者） 邓秋 吴琰 赵萍 胡静

（昆明医科大学第二附属医院 云南 昆明 650000）

前列腺癌是目前严重威胁男性健康的常见肿瘤之一。在美国，其发病率居男性恶性肿瘤的首位，占全部男性恶性肿瘤的28%，病死率仅次于肺癌，占所有肿瘤死亡者的11%[1]。前列腺癌的发病率和病死率具有明显的种族差异，在我国，其发病率和病死率远低于欧美国家[2]。但随着我国人民健康意识增强，寿命的延长，前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，我国前列腺癌呈持续增长趋势。腹腔镜前列腺癌根治(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)具有损伤小、术野清晰的优点，在临床的开展越来越广泛，但因其技术比较复杂，对LRP 术后并发症的观察和护理干预显得尤为重要。通过58 例在我院行腹腔镜下前列腺癌根治术病人围手术期的临床护理经验，旨在为日后临床护理实践提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月—2018 年12 月我院行腹腔镜下前列腺癌根治术后病人58 例，年龄57 岁～78 岁，平均68.3 岁；患者术前前列腺穿刺活检，病理结果证实为前列腺癌，患者术前完善相关检查，无盆腔淋巴结及远处转移，临床分期T1cN0M0-T3aN0M0，无手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 给予个性化的心理护理干预 前列腺癌的诊断是一个改变生活的事件，对病人及其性伴侣会造成相当大的心理压力

[3]。而且老年病人易产生自卑感和孤独感，产生抵触与人交往、焦虑、抑郁等负面情绪[4]。术前应用汉密尔顿焦虑量表对患者进行评估，针对患者心理及时给予患者个性化针对性的心理干预，增加与患者和家属沟通，提高患者对疾病认知，缓解患者的焦虑、抑郁，最大程度的消除患者恐惧心理，提高对治疗和护理配合的依从性。

1.2.1.2 完善术前护理评估 指导并协助患者完成术前各种检查和检验项目,完善术前护理文书等。评估患者有无其他基础疾病和对疾病的认知程度，并灌输快速康复理念，改变患者术后需要长期卧床休息的传统观念，积极戒烟酒指导合并糖尿病、高血压等基础疾病患者合理用药,稳定血压及血糖。

1.2.1.3 特殊护理 (1)肠道准备：术前12h 禁饮食,4h 禁水,术前1d口服和爽洗肠液,术日清晨清洁灌肠,以保肠道清洁，防止术后感染。(2)指导呼吸功能锻炼。(3)术前指导患者学会盆底肌功能训练方法以预防术后尿失禁的发生。方法为：慢速缩肛动作，持续约10 秒，再放松10 秒，10 次为一组；快速缩肛动作：持续约1 ～2 秒，再放松1 ～2 秒，10 次为一组，慢速缩肛动作和快速缩肛动作交替，每天3 ～6 组。对不能掌握正确锻炼方法的患者，请高年资护士及时指导，嘱患者取侧卧位，护理人员戴一次性手套，将液状石蜡涂在食指上，插入肛门内，动作轻柔，以防造成损伤，患者掌握正确方法后，可选择不同姿势进行练习[5]。

1.2.2 术后并发症的观察与护理

1.2.2.1 出血 出血是腹腔镜前列腺癌根治术最常见的并发症，大多发生在分离、切割血管时。盆底结构复杂，血管丛丰富，静脉复合体和阴茎背深静脉处理不当是出血的常见原因[6]。为预防术后出血，可选用Foley20 大气囊止血硅胶三腔导尿管，大容量气囊方便压迫前列腺窝止血，选择高效率排液孔，减少侧孔的堵塞，方便冲洗。另术后尿道外口采用纱条打结法，固定牵引导尿管使水囊压迫前列腺窝止血[7]，方法是采用一粗细适宜的无菌侧纱布条缠绕于尿道外口的导尿管处打结并扎紧，并将纱布结往尿道口轻推，直至压迫尿道外口[8]。密切生命体征监测，观察切口敷料有无渗血、渗液及双侧盆腔引流管、尿管的颜色、性状和量，及时发现血常规及凝血功能的异常并报告医生。本组1 例患者于术后8 天留置盆腔引流引出350ml 血性引流液，予以膀胱灌注、留置导尿管接膀胱持续冲洗，术后10 天留置盆腔引流引出1200ml 血性引流液，静脉使用氨甲环酸、血凝酶，输注悬浮红细胞2U，并将尿管牵拉固定在腹壁等对症治疗2d 后好转。

1.2.2.2 尿道狭窄、尿漏 尿道狭窄及尿漏的发生与膀胱颈后尿道吻合技术密切相关[6]。导尿管一般放置2 ～3 周，导尿管的堵塞、受压、扭曲、脱出等均可能导致尿外渗的发生，妥善固定尿管，采用系带法对尿管进行二次固定于大腿上，经常快速地挤压与导尿管连接的引流管，避免术后小血块堵塞尿管造成尿瘘的发生。若大量清淡引流液由盆腔引流管引流出，通知医生检查导尿管，调整其位置，必要时给与持续低张力牵拉导尿管，保持各引流管通畅，避免过早拔除尿管及反复插尿管，拔除尿管后，如出现尿流变细、排尿困难等症状，需指导患者定期行尿道扩张术。

1.2.2.3 直肠损伤 直肠损伤是前列腺癌根治术较严重的并发症，出现在分离前列腺、精囊与直肠间隙时，大多发生在解剖游离前列腺尖部时,处理不当可造成肠瘘、尿道直肠瘘、盆腔感染等[9]。术前完善肠道准备，术后注意询问患者有无呕吐、恶心、肛门排气，排便时粪便内混合尿液的情况，密切观察是否有腹膜炎的症状和体征，做好腹痛、腹胀等相关症状的评估记录,注意手术切口及引流管周围有无粪性渗出物,监测体温变化，及时抗感染对症处理，必要时可给予负压冲洗、手术修补。

1.2.2.4 尿失禁 尿失禁是腹腔镜前列腺癌根治术的常见并发症，发生率10%～40%,严重影响患者的生活质量[10]。可能的原因包括切除前列腺过程中损伤盆底肌热损伤、尿道膜部括约肌损伤、膀胱颈过大及血管神经束损伤等[11]。当病人出现尿失禁，首先向其解释尿失禁多为暂时性，给予必要的鼓励和安慰，指导进行科学的护理，保持局部皮肤的清洁和完整性，减轻尿失禁对心身带来的影响；其次在基于尿流动力学基础上，评估其尿失禁的类型后采取相应的措施，规范的盆底肌功能训练有助于早期恢复术后控尿功能[12-13]。研究表明，术前早期开始盆底肌功能训练对尿控功能的效果显著优于术后开始功能训练的病人[14]。每次训练慢速缩肛动作和快速缩肛动作交替，每天3 ～6 组，体弱者开始时可以从每天1 组开始，循序渐进，训练不宜过度疲劳。鼓励病人以不同的姿势进行盆底肌收缩训练，提高在不同的姿势下的控尿能力，帮助尽快恢复正常生活。在小便控制功能尚未完全恢复以前，推荐使用尿垫等装置，不可使用外置导尿管，不利于括约肌功能的恢复。此外针对患者具体病情还可联合应用药物、膀胱功能训练、排尿反射训练、生物反馈治疗及盆底电刺激等综合护理干预措施。

1.2.2.5 勃起功能障碍 勃起功能障碍是术后仅次于尿失禁位居第二的并发症，与多因素相关。包括年龄、前列腺癌的恶性程度，术者的水平及神经丛的保留程度等[15]。向病人做好解释工作，术后短期内出现勃起功能障碍主要因为血管神经束的一过性损伤，多数患者可在1年后恢复正常勃起，减轻其心理负担，缓解焦虑，帮助病人妻子多关心照顾病人，给与更多的精神支持。可指导病人遵医嘱服用具有治疗效果的药物，对性功能的早期恢复具有一定作用。

1.2.2.6 静脉血栓 多数前列腺癌患者均为老年人,平时活动少，静脉血流缓慢淤滞，且血管往往伴有基础性病变，加之手术本身的影响，下肢静脉血栓的发生率较高[16]。静脉血栓关键在于预防，协助患者术日晨穿1 ～2 级压力循序减压弹力袜，术中注意双下肢保暖，对血栓评估高危患者术后对小腿周径和皮温每日监测，术后当天即可使用下肢间歇充气压力泵治疗，20min/次，2 次/d。卧床期间，抬高双下肢20°～30°，定时翻身，经常做深呼吸，以利于骨盆静脉回流，减少腿部静脉血淤积。鼓励做踝泵运动，指导患者先尽最大角度向上勾脚尖，保持10 秒，再用力绷脚尖，保持10 秒，20 ～30 下/次，3 次/d,通过踝关节的屈曲、外展、旋转等活动促进下肢肌肉收缩，增快血液流动。尽量减少平卧位时间，术后第1 天鼓励并协助患者下床活动。如肢体出现皮温凉，皮肤颜色变深，肢体疼痛、肿胀和活动不便等，及时行彩超检查，早期诊断、早期治疗，一旦确诊让病人充分卧床休息，抬高患肢，应用低分子右旋糖酐解聚，肝素抗凝及尿激酶溶栓治疗等[17]。

2.结果

术前系统的评估和充分准备，术后密切的病情观察和预见性的护理干预措施，58 例患者手术时间(168.06±21.78)min、住院时间(8.58±1.46)d；留置尿管时间(12.59±1.60)d，除1 例术后并发继发性出血，经积极处理后好转，其余未出现永久性尿失禁等严重并发症，均平稳渡过围手术期。

3.小结

在腹腔镜根治性前列腺切除围手术期，术前系统的护理评估，做好充分术前的准备和心理疏导,术后细致的病情观察和采取预见性的护理干预措施能有效防止和减少手术并发症的发生。