15 例新生儿先天性乳糜胸临床诊治分析

林莉 华子瑜（通讯作者）

（1 重庆医科大学附属儿童医院 国家住院医师规范化培训示范基地 儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 重庆市<儿童发育重大疾病诊治与预防＞国际科技合作基地 重庆 400014）

（2 重庆医科大学附属儿童医院新生儿科 重庆 400014）

新生儿先天性乳糜胸(CongenitalChylothorax)是由先天性或非获得性因素导致淋巴液漏入胸腔并异常聚集的一种疾病[1]，是一种造成新生儿呼吸困难的罕见病，但却是新生儿期胸腔积液常见的原因，发病率约为出生婴儿中的1/10000 ～1/24000[2-3]，该病可引起严重的呼吸、营养和免疫功能障碍或紊乱，病死率高达15%～20%不等。因此加强对该病的管理，以改善预后非常重要，但目前国际上对于该病的治疗仍然存在争议。本文分析我院2011 年1 月—2018 年1 月收治的15 例先天性乳糜胸新生儿病史资料，以增加对该病的认识，以期提高对该病的诊治水平。

1.资料和方法

1.1 一般资料

以2011 年1 月—2018 年1 月我院新生儿科收治的先天乳糜胸患儿作为对象。Al-Tawil 等[4]对先天性乳糜胸的定义作为纳入标准：（1）症状开始时年龄＜28d；（2）入院时年龄＜2 个月；（3）存在胸腔积液（非创伤性）；（4）胸水特点为培养无菌生长，淋巴细胞＞1000×106/L（＞70%），或甘油三酯＞1.3mmol/L，或蛋白＞20g/L，或外观呈牛奶样。

1.2 方法

查阅病历资料，详细记录病例一般资料、临床表现、实验室及影像学检查结果，以及治疗过程和转归，并进行分析。

2.结果

2.1 一般情况

期间共收治15 例先天性乳糜胸患儿，其中男13 例，女2 例；足月儿13 例，早产儿2 例。

2.2 临床表现及辅助检查

15 例患儿中有13 例为生后即刻或生后22 天内开始出现不同程度的气促、呼吸困难，其中有2 例胎儿期即开始出现有宫内窘迫表现、孕期彩超提示胸腔积液；另外2 例为生后胸片检查提示胸腔积液而发现该病。

15 例患儿中乳糜胸出现在左侧7 例，右侧6 例，双侧2 例。胸水中量～大量。

所有患儿均行胸腔穿刺明确胸水性质，12 例患儿胸水外观黄色浑浊，3 例胸水呈乳黄色或乳白色；14 例患儿胸水乳糜实验均阳性，余下1 例患儿未行乳糜实验检查，但因其胸水外观呈乳白色且其他胸水基本满足诊断标准。胸水培养均阴性。所有患儿肝功能均提示有不同程度低蛋白血症（17.6g/L ～35.4g/L）、其中12 例患儿有不同程度球蛋白降低（5.3g/L ～15.1g/L）。

15 例患儿中有12 例合并先天性心脏病，以房间隔缺损或卵圆孔未闭多见（7 例），另5 例可见室间隔缺损、肺动脉高压或瓣膜反流、右移心、主动脉缩窄、左上腔静脉残存；有1 例患儿经染色体检查明确21-三体综合征。有14 例并发新生儿肺炎、1例并发败血症。

2.3 治疗

所有患儿均予以禁食、静脉营养支持，在胸腔积液有明显吸收（＜50ml/d）甚至消失时开始肠内营养，多数予含中链甘油三酯(Medium-chain Triglycerides,MCT)较高的深度水解奶喂养，逐渐加奶至全肠内营养。若有胸水增多趋势，则再次禁食。总禁食时间3 ～26 天。静脉营养时间4 ～52 天。

11 例患儿因呼吸困难较明显，入院后行胸腔闭式引流术（余4 例予胸腔穿刺抽液），引流时间5 ～27 天；其中有1 例出现了导管相关感染。有3 例患儿在治疗过程中因呼吸困难明显、血氧饱和度不能维持，予以呼吸机辅助通气治疗。

共有8 例用生长抑素治疗（7 奥曲肽+1 思他宁），多在经禁食、静脉营养、MCT、胸穿或胸腔闭式引流后胸腔积液减少仍不满意时开始加用。奥曲肽起始剂量0.95 ～1ug/kg/h，每天以0.5 ～2ug/kg/h 剂量增加，3 ～6 天达最大剂量4.5 ～6ug/kg/h后维持3 ～5 天。6 例患儿在加至最大量时胸腔积液均有吸收，另2 例患儿在第一疗程后5 ～6 天胸腔积液吸收不明显，予第2疗程奥曲肽治疗（7.5ug/kg/×2hq8h），约4 天。所有使用奥曲肽患儿用药同时予监测未发现有血糖或肝功能异常者。

所有患儿入院后均积极予以经验性抗感染治疗及白蛋白输注支持治疗。有1 例患儿在宫内即进行了穿刺治疗，无进行外科手术治疗者。

2.4 转归

15 例患儿中，14 例患儿经上述治疗后胸水均吸收较满意出院、其中5 例胸水完全吸收。有1 例因呼吸困难明显、考虑有支气管肺发育不良可能，难以撤机，家属放弃出院；总住院时间13 ～58 天。

3.讨论

3.1 病因

新生儿乳糜胸是由乳糜液漏入胸腔引起，可以发生在胎儿期或出生后。按其病因可以分为以下5 类：先天性、创伤性、手术后、栓塞性、自发性，其中自发性乳糜胸（原因不明者）占大多数[5]。由于先天性及自发性乳糜胸常常较难以区分，故本文将两者统称为先天性乳糜胸。有报道称，先天性乳糜胸可能是由于淋巴系统发育异常或阻塞，或与肺淋巴管扩张和全身性淋巴管瘤病有关。也有病例报告提示先天性乳糜胸患者的后代也可发生该病，提示其病因可能有一定遗传因素[6]。

乳糜内富含大量甘油三酯、蛋白质、电解质、脂溶性维生素等，还含有大量淋巴细胞。因此长期大量丢失乳糜液至胸腔，不仅可以导致呼吸困难、影响肺发育，还易并发营养不良及免疫功能低下、感染、电解质紊乱等。而因为乳糜是固有的抑菌剂，乳糜胸本身发生感染并不常见[7]。

3.2 临床表现及诊断

既往有报道先天性乳糜胸男女比例为2 ∶1[8]，本文男/女及足月儿/早产儿均为13 ∶2，考虑可能与样本量较少有关；也提示先天性乳糜胸可能以男性、足月儿多见。并非所有乳糜胸患儿均有典型的呼吸困难症状，本文即有2 例为胸片检查提示胸腔积液而发现该病。明确诊断还需要行胸腔穿刺抽液检查和乳糜实验。

乳糜胸患儿可有多种合并症或并发症。本文以先天性心脏病较多见（n=12），另有21-三体综合征者（n=1）。另多数患儿并发了新生儿肺炎、低蛋白血症，考虑与大量免疫细胞及蛋白丢失有关。

3.3 治疗

饮食疗法：建议采用富含MCT 的配方奶喂养。因为MCT 可直接进入门静脉血流，绕过淋巴通道而减少胸导管内的淋巴流，从而对该病起到治疗作用。重度乳糜胸患儿最好行全肠道外营养治疗、根据病情缓解情况逐步过渡到肠内营养。因继发于中心静脉置管的上腔静脉血栓的形成可加重乳糜胸，所以在施行肠外营养时可以先考虑外周静脉[7]。

胸水引流：初始治疗中，通常采用治疗性胸膜腔穿刺术或胸腔闭式引流，以缓解胸腔积液造成的呼吸困难。然而，长期连续的胸腔引流会增加感染及电解质和营养元素丢失的风险，本组病例中即有1 例出现了导管相关感染。因此，对于持续胸腔引流或呼吸机辅助呼吸超过2 周，仍有乳糜持续产生造成严重营养不良及进行性低蛋白血症者时，可考虑尽早手术干预[6]。

药物治疗：奥曲肽是一种合成的生长抑素类似物，可以引起内脏血管收缩，减少消化液分泌，或通过降低门静脉压力减少内脏血流而减少淋巴循环，从而抑制乳糜胸水的形成。其不良反应包括暂时性肝功能损害、暂时性甲状腺功能低下、血糖水平异常及坏死性小肠结肠炎。Arevalo 等报道奥曲肽可诱发低氧血症、肺动脉高压、胆结石及抑制视网膜新生血管形成等[9]。一项系统评价报道，奥曲肽安全且相对有效，在大约50%的病例中可使乳糜引流减少或停止，其不良反应发生率约为14%[10]。从本文中8例应用奥曲肽治疗的患儿来说，当奥曲肽剂量在6ug/kg/h 持续维持时是相对安全有效的。不过由于近年来对于奥曲肽治疗乳糜胸的研究多限于小样本研究，且其存在潜在副反应风险，对其治疗效果及安全性尚存在争议。建议应进一步行多中心研究，以期能更深入地分析奥曲肽治疗新生儿乳糜胸的有效性及安全性。

该病较罕见，对于该病仍缺乏大样本研究，目前尚没有标准的治疗指南。现有的手段包括内科保守治疗及外科手术治疗。内科治疗包括如上述的饮食疗法、胸水引流、药物，及必要的呼吸支持、抗感染、补充蛋白等综合治疗。手术治疗则可采用胸膜固定术、胸导管结扎术等（胎儿期发现者可在B 超引导下胸腔穿刺术、胸腔-羊膜腔分流术等）。绝大多数新生儿在经保守治疗后可得到较好的效果，仅少数病人需进一步行手术治疗。总体来说，虽然目前针对该病的治疗仍存在争议，但大多数患者可通过阶段性治疗方案获益(即从创伤性最低的治疗开始，如无效再逐渐过渡为创伤性较高的方法)，另外乳糜胸患儿可能出现多种并发症，病程中的综合管理也非常重要。