项五针联合吞咽训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍老年患者的疗效及对脑血流动力学的影响*

张 玲,黄 蓉,喻 靖,杨 敏,陈 可

(武汉市第一医院,湖北 武汉 430030)

脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因之一，据报道其发病率高达44%～55%[1]。吞咽障碍可引起脑卒中患者营养不良、误吸、脱水与肺部并发症等，增加了死亡风险[2]。目前治疗脑卒中吞咽障碍的主要疗法有针灸、药物内服、神经肌肉电刺激以及康复训练等，而针刺对脑卒中吞咽障碍的疗效越来越得到广泛认可[3-4]。项五针通过针刺哑门、风府、天柱、治呛穴和廉泉5个穴位，达到醒脑开窍、通经活络和利咽通窍的作用，能有效改善缺血性脑卒中患者的吞咽障碍[5]。吞咽功能训练作为一种新型的吞咽困难康复疗法，其通过实施吞咽器官运动锻炼，以重建被损坏的机体运动反射弧，恢复吞咽肌力，改善吞咽障碍[6]。因此，本组研究探讨了项五针联合吞咽训练对缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者的疗效以及对脑血流动力学的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2019年7月期间我院收治的缺血性脑卒中伴吞咽功能障碍老年患者124例，按随机数字表法分成对照组和观察组，每组均有62例，研究期间对照组1例病情恶化。对照组(61例)：男34例，女27例；年龄61～71岁，平均年龄(66.81±6.03)岁；脑卒中病程51～87 d，平均(63.94±8.93)d；入院时国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)[7]评分(19.71±3.03)分；吞咽障碍病程34～60 d，平均病程(50.09±7.21)d；吞咽障碍分级[8]：Ⅱ级15例，Ⅲ级41例，Ⅳ级5例。观察组(62例)：男37例，女25例；年龄60～72岁，平均年龄(67.03±6.25)岁；脑卒中病程53～89 d，平均病程(64.12±9.26)d；入院时NIHSS(19.25±2.85)分；吞咽障碍病程31～58 d，平均病程(49.87±7.77)d；吞咽障碍分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级43例，Ⅳ级6例。两组完成研究病例的上述临床基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2 诊断标准

缺血性脑卒中诊断标准参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9]拟定，并经头颅核磁共振成像、CT等检查确诊。吞咽障碍诊断标准参见“Any Two”吞咽筛查方案[8]拟定，症状：失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽和饮水后声音改变，同时符合上述症状中2个及以上症状即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄60～75岁；③病前为缺血性脑卒中恢复期者；④病情稳定、能配合医师诊治；⑤患者或其直系亲属代签知情协议。

1.4 排除标准

①晕针者；②非脑血管病引起假性球麻痹或真性球麻痹者；③伴心脑血管、肝肾等严重功能不全；④伴咽喉炎症等其他类型咽喉疾病；⑤合并精神疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 参照《中国脑卒中康复治疗指南》[10]给予缺血性脑卒中常规治疗措施。

1.5.2 对照组 给予吞咽训练；①舌肌训练：尽量伸舌，尽力缩回舌头；伸出舌头，用压舌板压住舌尖；舌头尽量伸向左、右唇角，与压舌板抗力；每个动作重复4个节拍。②呼吸训练：鼻咽吸气，缩唇后喊“f”音；经鼻咽吸气并维持腹部鼓胀状态，经口呼气并维持腹部凹陷；两手支撑椅面推压并，作屏气运动，突然松手且呼气发声；每个动作重复8个节拍。③颊肌训练：尽量张口，放松；下颌左右移动；闭嘴鼓腮，使口内空气快速向两侧颊肌活动；按摩咬肌；每个动作重复4个节拍。④咽喉肌训练：经鼻咽深吸气，保持闭气约25 s，缓慢呼气；吸气后闭气，发“啊”音；吸气后闭气，用力咳嗽；每个动作重复4个节拍。⑤进食训练：患者取半坐位，维持头颈部稍向前弯曲，增高舌骨舌肌张力，喉上抬，确保食物送至食管，选用半流质或糊状食物，约8～10 mL，根据患者病情逐渐过渡为固体食物。⑥冷刺激和空吞咽：用棉签蘸少许冰水，轻轻刺激腭弓、软腭弓、咽后壁和舌后部，使这些区域变得敏感，强化吞咽反射，做空吞咽动作。患者入院次日开始训练，1次/d。

1.5.3 观察组 在对照组治疗基础上给予项五针；取穴：哑门(项部，当后发际正中直上0.5寸)、天柱(后发际正中旁开1.3寸)、治呛穴(天柱下1寸)、风府(在项部，当后发际正中直上1寸)和廉泉(喉结上方)。操作方法：取相应体位，穴位局部常规消毒，取一次性针灸针(规格：0.30 mm×40 mm)，均垂直进针约33.3～49.9 mm，得气后以120 r/min的频率捻转30 s，以局部酸胀感为度，留针30 min，15 min行针1次，共行针3次；1次/d，每周5次。

两组疗程均为4周。

1.6 观察指标

1.6.1 两组标准吞咽功能评价量表(SSA)评分 该量表包括3部分[11]；第1部分：评价患者的头、唇、躯干控制以及咽反射、呼吸方式、声音强弱、软腭运动、意识水平和自主咳嗽，分值范围8～23分；第2部分：嘱患者饮水5 mL，重复3次，观察饮水时口角流水以及吞咽时喉部运动、重复吞咽和喉功能，分值范围5～11分；第3部分：2次及以上吞咽正常时行第3部分，嘱患者饮水60 mL，观察饮水和吞咽的情况，分值范围5～12分；3部分总分范围18～46分，分值越高说明患者的吞咽功能越差。

1.6.2 两组电视透视吞咽功能检查(VFSS)评分 采取X线模拟定位机行吞咽造影检查，记录食物从口腔入咽喉的动态过程以及误吸、渗漏、呛咳和食物贮留的发生，总分范围0～10分，分数越高说明患者的吞咽功能越好[12]。

1.6.3 两组吞咽功能洼田饮水试验评分 患者饮30 mL温开水，按呛咳发生、饮用时间分5级计分：Ⅰ级(0分)，5 s内一次性顺利咽下30 mL温水；Ⅱ级(2 分)，5～10 s内分2次及以上咽下温水并无发生呛咳；Ⅲ级(4分)，5～10 s内一次性咽下温水但伴呛咳；Ⅳ级(6分)，5～10 s内分2次及以上咽下温水并发生呛咳；Ⅴ级(8分)，10 s内咽下全量温水并发生多次呛咳[8]。

1.6.4 两组NIHSS评分 评定神经功能缺损，分数越高即患者的神经功能缺损越严重[9]。NIHSS评分标准：评价指标包括意识水平、意识水平提问、意识水平指令、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音和忽视症，评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。0～1分：正常或近乎正常；1～4分：轻度卒中；5～15分：中度卒中；15～20分：中、重度卒中；21～42分：重度卒中。

1.6.5 两组脑血流动力学 采取颅彩色多普勒超声测定双侧大脑动脉的血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)和血管阻力指数(RI)。

1.7 疗效评判标准

参照标准参考文献[13]评定；临床治愈：吞咽功能恢复，饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽功能明显好转，饮食常有呛咳，饮水试验评定Ⅱ级，或未达到Ⅱ级，但较治疗前提高Ⅰ级；无效：吞咽功能无明显变化，饮水试验评定无变化。总有效率=(临床治愈+有效)病例数/各组总病例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组吞咽功能评分比较

治疗前两组SSA、VFSS、洼田饮水试验差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组SSA、洼田饮水试验评分明显降低，VFSS评分显著升高(P<0.01)；与对照组比较，观察组患者治疗后SSA、洼田饮水试验评分降低更明显， VFSS评分升高更显著(P<0.01)。见表1。

表1 两组吞咽功能评分比较

2.2 两组NIHSS评分比较

治疗前两组NIHSS差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NIHSS评分明显降低(P<0.01)；与对照组比较，观察组患者治疗后NIHSS评分降低更明显(P<0.01)。见表2。

表2 两组NIHSS评分比较

2.3 两组吞咽功能疗效比较

4周疗程后，观察组的总有效率为87.10%，对照组的总有效率为70.49%，观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组吞咽功能疗效比较 (例)

2.4 两组脑血流动力学比较

治疗前两组Vs、Vm和RI差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者Vs、Vm明显增加，RI显著下降(P<0.01)；与对照组比较，观察组患者治疗后Vs、Vm增加更明显，RI下降更显著(P<0.01)。见表4。

表4 两组脑血流动力学比较

3 讨论

缺血性脑卒中吞咽障碍是由于卒中过程中脑组织缺血、缺氧，引起舌咽、迷走和舌下等神经发生核性或者核下性损害，导致吞咽中枢受到损害所致[14]。缺血性脑卒中吞咽障碍在中医学被归为“喉痹”“暗痱”等范畴，其病位位于咽喉与脑，病机总体为本虚标实之症；本虚以肾中精气不足、髓海失养和元神脑府失养为主；标实体现在痰瘀壅盛、蕴而成毒和内阻脑络。脑髓所藏为精为气，肾为先天之本，脏腑之精皆藏于肾[14]。《素问》指出：“肾主水，五脏六腑之精而藏之”。足少阴肾经之脉循喉咙、连舌下，肾中精气充盛则生髓充脑，口、舌等诸窍的功能正常。缺血性脑卒中老年患者多年老体弱，肾中精气渐亏，髓海失养，元神脑府失养，口、舌诸窍失于濡养，则吞咽困难、言语不利[15]。同时诸虚致实，痰浊内生，气血逆乱，痰浊、瘀血随之上泛，互结上扰髓海，堵塞窍道，引起吞咽失常、言语蹇涩等症[16]。因此，缺血性脑卒中吞咽障碍发生的根本原因是肝肾亏虚、脑髓失养和痰瘀等毒邪上犯脑髓，致神机失用、舌咽不利。故立益肾生髓、通经活络和利咽通窍为治则。

本组项五针选穴哑门、风府、天柱、治呛穴与廉泉，其中哑门穴属督脉，总督诸阳经，其经脉上入脑巅，脑为髓之海，元神之府，人体经脉气血贯通于脑，针刺该穴可疏通督脉、补髓填精，改善脑的缺血缺氧状态；督脉在风府穴处入脑，是直接与脑相关联的腧穴，针刺该穴能够补益髓海、活血行气之功；天柱穴为足太阳膀胱经穴，足太阳膀胱经入络脑，经筋与舌本相连，针刺该穴能通窍利咽；治呛穴的深部为会厌软骨，有迷走神经循行，刺激该穴能调节咽缩肌和茎突咽肌的舒缩，达到恢复吞咽功能的效果；廉泉穴为任脉、阴维脉交会穴，针刺其能够激发舌咽之经气，以开音户、利舌咽。因此，针刺上述5穴能益髓补脑、通经利咽和通窍启闭。吞咽训练通过主动控制锻炼患者的口周、舌和咽喉等吞咽相关肌群，反射性刺激大脑组织，改善脑组织的缺血、缺氧状态，保护脑组织残余细胞的功能，从而修复脑组织残余运动神经细胞与病灶周围神经末稍之间的反馈通路或形成新的传导通路，达到改善吞咽障碍的目的[17]。

本次研究结果显示，与对照组比较观察组患者治疗后SSA、洼田饮水试验和NIHSS评分降低更明显，VFSS评分升高更显著，说明项五针联合吞咽训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍老年患者可明显改善患者的吞咽功能障碍。观察组的总有效率为87.10%，对照组的总有效率为70.49%，观察组显著高于对照组，提示项五针联合吞咽训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍老年患者的疗效更佳。

缺血性脑卒中以动脉粥样硬化为基础，其发生与血脂升高、动脉内膜脂质沉积以及血小板聚集等密切相关，患者伴有高凝、高黏稠血液状态等[18]。动脉粥样硬化、脂质沉积以及血小板聚集等使脑血管管腔狭窄甚至阻塞，引起脑组织缺血坏死，导致执行相应功能的神经细胞凋亡或死亡，从而损害相应的神经通路，患者出现吞咽障碍、尿储留等相应的并发症[19]。本次研究结果显示，与对照组比较，观察组患者治疗后Vs、Vm增加更明显，RI下降更显著，提示项五针联合吞咽训练可明显改善缺血性脑卒中吞咽障碍老年患者脑血流动力学，提高患者的脑血流灌注，有助于吞咽功能障碍的改善。

综上所述，项五针联合吞咽训练治疗缺血性脑卒中吞咽障碍老年患者的疗效明显，调节脑血流动力学可能是其疗效途径之一。基于本研究纳入的相关病例数较少以及观察时间相对较短，上述疗效及作用途径有待于进一步的大样本的队列研究并加以验证。