倾斜种植在牙列缺失伴牙槽骨严重吸收中的应用

应王贵 袁方( 通讯作者)

（1 济南市口腔医院舜耕院区 山东 济南 250002）

（2 济南市口腔医院东院区 山东 济南 250013）

牙列缺失严重影响人们的生活质量，而种植修复具有良好的美观、功能恢复、舒适性能和可预期的远期疗效，越来越多的被患者和医师采用。但是无牙颌尤其是长时间缺牙患者往往伴有严重的牙槽骨吸收，这就给种植修复带来了巨大的不便，特别是下颌接近下牙槽神经和上颌接近上颌窦的区域[1]。本文探讨倾斜种植在修复牙槽骨严重吸收的牙列缺失患者中的应用现状。

1. 牙槽骨严重吸收与倾斜种植

1.1 牙槽骨严重吸收的种植方案

牙齿缺失后，剩余牙槽嵴处于持续的进行性的吸收状态，严重吸收的牙槽骨不利于进行种植修复。有很多种方法可以解决种植时牙槽骨骨量不足的问题，骨移植和上颌窦提升是增加牙槽骨骨量的有效方法[2]，但是这两种方法对外科手术要求高，风险较高，给患者造成的不适较明显，治疗时间也较长，有时候不易被患者接受。研究表明6mm 短种植体与9mm、11mm 种植体有着类似的36 个月生存率，6mm 种植体用在牙槽骨重度吸收的区域时疗效是可靠的[3]。另外在上颌结节、翼突、颧骨等区域种植均能解决上颌牙槽骨重度吸收的种植问题。

1.2 倾斜种植

在牙列缺失患者中，前磨牙和磨牙区经常伴随牙槽骨的重度吸收，而前牙区牙槽骨量往往相对比较充足，Krekmanov L 等[4]在2000 年就提出了牙槽骨重度吸收时在后牙区采用倾斜种植的方法，牙弓后部种植时充分利用牙弓前部的可用牙槽骨进行倾斜种植，这可以避免损伤下牙槽神经和上颌窦并减短修复体远中悬臂梁和减少种植体颗数，而且不影响种植体成功率。

1.3 倾斜种植的优点

有时候为了解决骨量不足，会设计固定义齿加悬梁臂修复方式，但是悬梁臂会给种植体及其周围的骨组织造成高弯曲应力并引起骨吸收，种植固定义齿修复牙列缺失时悬臂梁的长度会影响合力的传导及种植体周牙槽骨，过大的力量会导致骨吸收，增加后部种植体失败的风险；悬梁臂也可能会造成基台松动、义齿折裂等修复体并发症。倾斜种植可以有效增加前部种植体和后部种植体之间的距离，缩短悬臂梁长度，从而获得更好的应力分布。

倾斜种植在即刻固定修复牙槽骨重度吸收上颌牙列缺失时是一种可靠的简化种植流程、减小手术创伤、缩短治疗时间、减少患者不适和费用的方法。

倾斜种植还可以允许选择较长的种植体，在植入时可以获得较大的植入扭矩（40 ～50Ncm），有利于提高初期稳定性和应力的分散[1]，并有助于进行即刻负重。

2. 倾斜种植体的应力特点

早期的观点是种植体植入的方向应符合类似于天然牙的轴向受力的要求，扭力、剪切力等非轴向力时可能会破坏种植体--- 骨结合界面；然而，不同状态的剩余牙槽嵴种植时很难达到轴向负荷的要求。

关于单颗种植体的有限元受力分析研究发现倾斜种植体的周围骨组织应力会增加，倾斜种植体在受到弯曲应力的时候可能会使边缘骨应力增加。但是，当倾斜种植体与其他多颗种植体通过夹板一起受力时，受到的力量会分散，从而减小倾斜种植体的弯曲，三维有限元分析倾斜种植体与轴向种植体在固定修复上颌牙列缺失时的应力分布的研究发现倾斜种植体—骨界面的绝对压缩应力值比非倾斜种植体要小，从而得出倾斜种植可能会减小种植体- 骨界面的应力。

因此倾斜种植体的应力分布与轴向种植体的应力分布没有显著差异，倾斜种植可以应用于牙槽骨重度萎缩的牙列缺失患者的种植修复。

3. 倾斜种植体成功率和种植体边缘骨吸收

3.1 倾斜种植体的成功率

Toljanic 等[5]回顾性研究了利用6 颗种植体行即刻负荷修复上颌牙列缺失时后牙区使用倾斜与轴向种植体5 年的对比观察，发现倾斜种植体与轴向种植体生存率分别为89% 和86%。Apaza Alccayhuaman 等[6]通过系统评价研究了倾斜种植与轴向种植修复牙列缺损/ 牙列缺失3 年以上的生物并发症、机械并发症、患者满意度（PROMs）情况，得出倾斜种植体与轴向种植体3 到10 年的生存率分别为95% ～100% 和87.5% ～100%、两者之间的生存率没有显著差异；甚至有研究发现倾斜种植体7 年生存率的成功率高达97.5%[7]，因此倾斜种植的远期成功率是可靠的。

3.2 倾斜种植体边缘骨吸收

边缘骨吸收是种植体主要并发症之一，现阶段，大部分的研究均表明倾斜种植与轴向种植的种植体边缘骨吸收没有明显统计学差异；Ernesto 等[8]通过CBCT 比较倾斜种植和轴向种植修复牙列缺损或牙列缺失24 个月后种植体周边缘骨变化得出倾斜种植体的颊侧骨吸收（0.70±0.09mm）显著高于轴向种植体（0.42±0.06mm）（P=0.009），两者之间的舌侧、近远中侧骨吸收没有显著差异。

4. 倾斜种植的角度

牙齿缺失后，牙槽骨的吸收是三维方向的，剩余的牙槽骨形态也各不相同，因此，倾斜种植受牙槽骨的形态、解剖结构影响，倾斜角度也不尽相同。

Chrcanovic 等[9]的一项关于倾斜种植与轴向种植固定修复牙列缺损的系统评价表明种植体的不同倾斜角度对种植体生存率和边缘骨吸收没有明显影响。Luciano Malchiodi 等[10]研究了种植固定修复牙列缺失时倾斜种植体倾斜角度（合平面的垂直线与种植体的夹角）对种植体周骨吸收和种植成功率的影响，得出倾斜角度＞45°和≤45°两者之间种植体周骨吸收和种植成功率没有明显的统计学差异，同时较大的角度可以缩短悬臂梁长度，可有效的应用于重度牙槽骨吸收患者的种植即刻负重修复。

相反的，有一篇系统评价[6]研究了倾斜种植与轴向种植修复牙列缺损/ 牙列缺失3 年以上的生物并发症等情况，得出倾斜种植体的倾斜角度与边缘骨吸收有显著相关性，每增加10°，边缘骨吸收增加0.6mm。

目前关于倾斜角度对种植疗效影响的研究仍较少，但可以推断在牙槽骨条件允许的情况下，减小倾斜角度是值得考虑的。

5. 倾斜种植上部修复注意点

压应力、拉应力、扭曲力等不良应力均会对种植体的骨结合过程造成不良影响，是造成种植失败的因素之一，因此，在倾斜种植即刻修复牙列缺失时，因各颗倾斜种植体之间及与轴向种植体之间角度不一致，做到修复体的被动就位是一个难点也是一个必须要达到的要求。

6. 结论

在牙列缺失伴牙槽骨萎缩行种植修复时，需要根据剩余牙槽骨量、骨吸收类型、骨密度及上下颌弓关系、咬合情况、口腔功能习惯、全身状况、患者的要求等来选择骨移植、上颌窦提升、骨劈开、短种植体、倾斜种植等合适的骨增量及种植方式；倾斜种植是解决牙列缺失伴牙槽骨严重吸收行种植修复的可靠方案之一[11]，但是远期疗效需要更多更高质量的临床随机性对照研究来评价。