椎管内肿瘤的多种手术方式探讨

2020-12-02叶勇强夏永智廖正步晏怡何森郝建强谢飞

医药前沿 2020年24期

叶勇强夏永智廖正步晏怡何森郝建强谢飞

（1 重庆医科大学附属第一医院神经外科重庆 400016）

（2 四川省资阳市第一人民医院神经外科四川资阳 641300）

椎管内肿瘤是神经外科众多疾病当中较为常见的一种，在治疗过程中应了解椎管内肿瘤的具体位置，根据其位置不同可分为硬膜下髓外肿瘤、硬膜外肿瘤、硬膜下髓内肿瘤。椎管内肿瘤临床表现症状具有隐匿性，早期诊断中具有较高的漏诊、误诊率，目前唯一有效的治疗方法为外科手术治疗，及时将肿瘤切除，患者预后良好。但由于患者病程时间较长，即使手术完成后也无法进一步改善患者的神经功能，因此，早期给予相应的手术治疗是保证患者预后的关键。随着我国医疗技术的不断发展，大量的手术方式不断在临床中应用，本文主要对椎管内肿瘤手术治疗方式进行分析，如下。

1.手术方式

1.1 后路全椎板切除肿瘤摘除术

后路全椎板切除肿瘤摘除术是治疗椎管内肿瘤最为经典的一种手术方式，日后许多种手术方式均为在该种手术基础上加以改良。后路全椎板切除肿瘤摘除术在手术过程中需在全麻下进行，体位选择为俯卧位，在手术过程中需要C 型臂X线透视机的辅助，通过影像学仪器能够对病变部位加以确定，确定肿瘤中心，棘突、椎间韧带、椎板进行咬除处理，可将椎管充分显露，给予减压处理，同时止血，使视野始终保持足够清晰，了解肿瘤与硬膜等相关周围组织的关系，仔细进行解剖分离，争取将肿瘤完整彻底取出。若肿瘤发生于硬膜外，在进行手术过程中，应将硬膜与瘤体粘连处进行分离，随后摘除；若肿瘤发生于硬膜下，应通过平面中央纵型切口，采用丝线牵引硬膜囊仔细探查瘤体所在的部位，将硬膜粘连与瘤体彻底分离，分离需要穿过瘤体的神经纤维；若瘤体较大，取出完整较为困难，可将瘤体进行切块，分批将其切除；若肿瘤包膜较为完整，应尽最大所能将肿瘤整个切除；若在肿瘤切除过程中发现，马尾神经、神经根与整个肿瘤体包围缠绕在一起，无法彻底分离，需要将肿瘤包膜彻底切开，通过将包膜分离，分块肿瘤切除，但是在切除过程中切不可将神经根切断[1]。该术式在临床应用过程中获得了较为满意的效果，具有视野清晰，便于操作的优点。

1.2 后路全椎板切除联合椎弓根螺钉固定肿瘤摘除术

在后路全椎板切除肿瘤摘除术的基础上加以改良形成了后路全椎板切除联合椎弓根螺钉固定肿瘤摘除术，充分显露椎板视野，在两侧锥弓根占位节段处置入椎弓根，使整个椎体得以有效固定，随后可将锥板、韧带以及刺突咬出，充分暴露肿瘤将其切除。该术式具有操作简单，手术视野开阔的特点，同时能够考虑到脊柱生理解剖结构，术后稳定性得以增强。但该手术仍然存在一定缺陷，手术过程中无法有效解决骨性结构丢失的问题，神经、硬囊膜仍然存在软组织覆盖、粘连等相关问题，虽然椎弓根固定后稳定性得以增强，但相应节段的生理活动度会在一定程度受到影响。该种手术方式通常适用于超过三个节段存在肿瘤病变的患者或者对脊柱稳定性有明显需求的患者。

1.3 后路脊柱解剖重建肿瘤摘除术

后路脊柱解剖重建肿瘤摘除术也是经改良而来的一种手术治疗方式，手术切口选择为后正中直切口，通过该手术切口可将病变节段充分显示，了解到其韧带、椎板等不良情况，分别与上、下两端将棘间韧带、脊上部位切开[2]。双侧椎板应采用铣刀纵形切开，并且将椎板-韧带-棘突复合体彻底取下，将椎管内肿瘤后切除，使用塑形钛条对回植物进行有效固定，使脊柱后部的结构得以恢复。在手术过程中可对韧带-神经-肌肉神经反馈系统产生影响，对其进行破坏，导致手术完成后脊柱稳定性存在问题。该种手术在应用过程中，优点体现在脊柱后方结构完整性得以保留，有利于维持脊柱的稳定性。

1.4 后路半椎板切除肿瘤摘除术

后路半椎板切除肿瘤摘除术适用于椎管内硬膜下肿瘤，且肿瘤位于侧方或侧后方。在手术过程中可将半椎板根部，棘突，关节突内1/3 后进行切除，经切除后，可充分显露后侧硬膜横径的4/5 处，将硬膜剪开后，脊髓后及后外侧的肿瘤可充分暴露于医师的视野中[3]。

1.5 前外侧入路

前外侧入路方式选择手术路入处为颈椎1 ～3 节椎，手术选择纵向切口，沿着沿胸锁乳突肌前缘进刀，在乳突根部可向后改变方向，使颈髓的腹侧和外侧充分显露，可观察到椎管内肿瘤，椎间孔，椎动脉，该种手术治疗方式能够从侧方进入到椎管，不需要对脊髓进行牵拉，避免对椎动脉造成损伤，同时手术操作过程中能够直视脊髓与肿瘤的情况，防止脊髓损伤，破坏骨质，尤其进行小关节手术时利于保证颈椎的稳定性。针对位于颈脊髓腹侧肿瘤的患者，有学者认为该种手术方式可达到较为显著的效果，但大部分学者认为该种手术方式存在一定缺陷，例如，前方椎体一旦切除后，往往难以留有足够的空间将肿瘤进行切除，为了获得足够的手术空间，容易造成椎前静脉出血使手术视野受到影响，因此该种手术方式在应用于颈脊髓腹侧肿瘤手术过程中应慎重选择[4]。

1.6 前、后路联合入路肿瘤摘除术

由于椎管内肿瘤的大小、位置等多种因素均能够影响到手术方式的选择，必要时可选择两种路入方式联合治疗。

1.7 内镜下肿瘤切除术

随着医疗技术的不断发展，内镜下肿瘤切除术在临床中得以应用，该种手术方式适用于后路、侧路，患者在手术过程中取俯卧位，直接在节段病变处直接做手术切口，使椎板病变部位充分显露[5]。该种手术治疗方式具有创伤小，恢复快的特点，手术治疗后，体制住的稳定性较强。

2.与手术方式相关的问题

无论采用何种手术方式，均能够与显微操作相配合，可在显微镜下完成止血、分离等相关操作，具有分辨率高，可避免对周围组织产生影响等特点。另外，无论采种何种手术方式进行治疗，均需要考虑到脊椎的稳定性，椎管内手术治疗过程中更加倾向于瘤体的切除，在治疗过程中忽视了脊柱的稳定性[6]。因此，在未来椎管内肿瘤手术切除过程中，需要将颈椎的稳定性考虑在其中。