三期辩证保守治疗早中期股骨头坏死61 例疗效分析

黄孙科 王懋成（通讯作者） 周村吉

（兴安界首骨伤医院 广西 桂林 541306）

股骨头发生缺血性坏死的发生率很高，这主要由局部血供和生物力线方面的特殊性来决定的[1]。股骨头的缺血直至坏死与股骨头微血管分布的密度逐渐下降息息相关。因股骨头被关节囊包裹在其内部，由分布在关节囊上的动脉环支发出的几支骺动脉供给其足够的血运。微循环交换障碍导致营养供应不足使股骨头内各种细胞长期处在低营养状态，最后发生脂肪性变等改变，导致其坏死，这是发生股骨头缺血性公认的主要原因之一[2]。现在医学在显微血管外科的基础上进行了带血管蒂的髂骨骨块、带血管的腓骨骨瓣、血管丰富的骨膜、带血管的大转子骨瓣、肌骨瓣等手术治疗，对晚期患者普遍认为要采用全髋或半髋置换手术[3]，但上述的显微手术治疗的方法的远期效果均不够理想化，后期骨质疏松及翻修至今仍认为是未能有效解决的根本难题。笔者采用保守方法治疗早中期股骨头坏死有良好的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015 年6 月—2018 年6 月我院门诊治疗的早中期股骨头坏死患者61 例，男41 例，女20 例。单侧35 例，双侧26 例。最小年龄17 岁，最大年龄59 岁，平均年龄48.23±8.47 岁。

1.1.1 股骨头坏死诊断依据[4]：（1）症状：髋痛（酸痛、隐痛），可牵涉至腹股沟、大腿前内侧、膝前处，活动后加重，跛行，活动受限，下肢无力；（2）体征：腹股沟中点或大粗隆压痛，髋关节各种活动受限，以外展内旋受限为主，“4”字征阳性，患肢短缩，肌肉萎缩；（3）X 线片示：骨质疏松，骨密度不均匀，有囊性变，新月征关节面塌陷不平，出现台阶征，关节间隙狭窄，可伴骨折或半脱位；（4）DR、CT 或MRI 示：局限性囊变，星状征消失，股骨头变形碎裂，关节间隙狭窄。

1.1.2 纳入标准[5]：（1）影像学符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死表现。（2）年龄大于14 周岁及小于60 周岁。（3）愿意配合本治疗方案。

1.1.3 排除标准[6]：（1）影像学显示股骨头坏死达Ⅳ期及以上。（2）年龄小于14 周岁或大于60 周岁。（3）合并严重的基础疾病如心脏病、高血压、糖尿病且控制不佳。（4）合并其他严重疾病如结核、骨髓炎等、肿瘤、血液病等。（5）合并严重骨质疏松。（6）合并风湿性疾病正在使用激素药物治疗。（7）不配合本治疗方案。

1.2 治疗方法

1.2.1 三期辨证治疗[7]

早期（1 ～2 月）

分证论治

①湿热型：当归拈痛汤加减：茵陈6g，羌活15g，防风8g，升麻5g，葛根10g，白术10g，甘草6g，黄芩6g，苦参6g，知母8g，当归10g，猪苓10g，泽泻10g。

②热毒型：柴胡解毒汤加减：柴胡18g,黄芩10g,茵陈10g,土茯苓30g,凤尾草15g,重楼10g,甘草10g,虎杖15g,金钱草15g,白花蛇舌草30g。

③瘀热型：仙方活命饮加减：白芷10g，浙贝母10g，防风10g，赤芍药15，归尾10g，甘草6g，皂角刺10g，穿山甲3g，天花粉10g，乳香5g，没药5g，金银花20g，陈皮6g。

中期（2 ～6 月）

活血通补健骨丸（中药制剂），9g，口服，一天三次。

后期（4 ～12 月）

参鹿健步丸（院内制剂），9g，口服，一天三次。

1.2.2 一般治疗[8]

（1）扶双拐不负重行走，尽量避免行走及负重。

（2）合理进行髋关节功能锻炼，坐位或卧位情况下进行髋关节屈伸、外展、内收运动

（3）禁烟酒、慎用激素类药物。

1.3 观察指标[9]

采用改良Jacobs 百分评价法作为疗效评定标准：＞90 分为优，90 ～75 分为良，74 ～60 分为可，＜60 分为差。治疗前，治疗半年后随访。分别进行评分。

2.结果

治疗后优良率（65.6%）较治疗前优良率（37.7%）提高，治疗后评分较治疗前评分有提升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.讨论

目前在中医和西医均对股骨头坏死的治疗还普遍存在着认识的偏差，“因病致残”，有两个意思，一是疾病本身造成的，然而遗憾的是有一部分是因为采用不适合的外科手术治疗而导致的后果。引起股骨头缺血乃至坏死最初发生的根本病因病机是由于多种原因致使的股骨头的微循环功能受到损坏，进而逐渐发展成为了股骨头骨膜与骨质等结构的血液供应障碍后再生功能的受到损坏。如果治疗时加上有针对性的病因病机预防和中医辨证施治，恢复患者股骨头正常的血液供应功能，患者也可以达到临床功能上的甚至解剖意义上的康复[10]。而几年查阅文献发现，有些学者采取辨证论治，但没有分期辨证，这也是导致疗效降低的方面[12]。因此，股骨头坏死的防治主要在于及早发现，及早预防，尽快治疗，从保髋防残方面下功夫，尽量避免不适宜的外科手术如换髋等治疗，从而导致医源性的致残。应尽早采用中医辨证施治综合性的保守治疗，恢复坏死股骨头的正常微循环功能，从而使血供有所保障，达到康复的目的。

本研究中患者均给予中医辨证施治，口服中药治疗，目的在于重塑股骨头坏死区微循环功能；辨证使用中药治疗可以促进骨再生；改善股骨头坏死区微循环功能；扶拐不负重行走防治股骨头塌陷，鼓励患者锻炼也是改善股骨头坏死区微循环功能的有效措施。经过多年临床观察上述方法能有效促进坏死股骨头再生，康复防残[13]。股骨头坏死在外科手术治疗前应先积极争取中医辨证施治保守治疗，最大可能挽救患肢，为坏死股骨头再生并最终康复打下基础。从其多年的临床经验来看，股骨头坏死患者在最终发展成为股骨头坏死塌陷致残之前完全可以通过中医辨证施治保守治疗来重塑股骨头坏死区微循环功能，结合患者发病前可能存在的不同症型给以相应的辨证施治，为坏死股骨头再生并最终康复打下基础。