右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛的影响

张晓琴，詹 锐，彭丽君

0 引 言

目前剖宫产多采用单次腰麻下进行，术后以静脉镇痛为主，药物常用为舒芬太尼、芬太尼等阿片类药物，大剂量应用可引起恶心、呕吐、瘙痒、镇静、尿潴留和呼吸抑制[1-2]，故多采用复合其他非阿片类药物如右美托咪定等，以减少单独用药所带来的不良反应。但仍有部分患者镇痛欠佳[3]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)区域位于T6～L1，超声引导下TAPB操作简单，已被证明安全有效用于剖宫产[4]，但因其仅维持4～6 h作用时间[5]，阻滞效果消退后，产妇仍需额外增加镇痛药物，若能将佐剂复合局麻药应用腹横肌平面技术以延长TAPB作用时间，则TAPB用于术后多模式镇痛及围手术期全程镇痛将更有优势。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，罗哌卡因复合右美托咪定行股神经和闭孔神经阻滞时缩短神经阻滞起效时间，延长神经阻滞持续时间[6]。锁骨上臂丛神经阻滞麻醉布比卡因加入右美托咪定较可乐定具有较早的感觉镇痛，充分的镇静和较长时间的术后镇痛[7]。本研究评估右美托咪定加入罗哌卡因中行超声引导下TAPB对腰麻下子宫下段剖宫产术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月至2020年3月我院接诊的择期行子宫下段横切口剖宫产术的产妇105例，年龄20～35岁，体重50～80 kg，ASA Ⅱ级，自愿接受术后镇痛并同意参加本研究。采用随机数字表法，将产妇随机分为3组：单纯静脉镇痛组(S组)、罗哌卡因组(RS组)、右美托咪定+罗哌卡因组(RDS组)。排除标准：长期使用止痛药或α2激动拮抗肌，阿片类药物耐受史，存在椎管内穿刺禁忌，包括脊柱椎管内疾病史，凝血功能障碍，患有严重心、肝、肾功能障碍及内分泌系统疾病者，患有神经功能障碍性疾病和癫痫等病史；窦性心动过缓和房室传导阻滞者；存在相关产科高危因素。剔除标准：术中麻醉效果欠佳或麻醉平面超过胸4；麻醉平面未达要求导致术中追加镇痛药；手术时间>1 h；出血量>500 mL；术后镇痛要求退出的产妇。根据既往文献及前期预试验结果，取α=0.05，取检验效能为0.8，双侧检验，计算每组样本量为31例，考虑10%脱落、剔除因素和安全性观察的需要，我们在每组中包括35例产妇。初始纳入105例产妇，其中S组及RS组各1例因麻醉平面不够，术中应用丙泊酚和瑞芬太尼镇静镇痛，RDS组1例失血量800 mL被剔除本研究，最终纳入102例产妇，每组34例。本研究经医院医学伦理委员会批准(2019[03])，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 处理方法麻醉方法：产妇左侧卧位，采用细针行L2～3间隙穿刺见脑脊液，注入0.5%布比卡因12 mg后退针，手术床左倾15°，痛觉阻滞平面达T8后手术。术中不再予镇痛镇静药，发生低血压(SBP<90 mmHg或下降幅度幅度超过基础值20%)，静脉注射去氧肾上腺素50 μg,并加快输液。术后镇痛处理：S组行单纯静脉镇痛，药为舒芬太尼(批号:91A05051)2.5 μg/kg+格拉司琼(批号：8C190522035)3 mg+等渗盐水配制至100 mL镇痛泵静脉镇痛，胎儿娩出后2 mL/h持续静注。RS组静脉镇痛同S组，同时在术后行超声引导下TAPB；0.375%罗哌卡因(批号：5B90301)每侧20 mL神经阻滞。使用5～12 MHz高频线性阵列超声探头放置在一侧腋中线髂嵴与肋缘之间，平脐位置，采用平面内进针的方法，当针尖达到腹内斜肌和腹横肌之间，回抽无气无血后注药，超声可见注药处呈月牙形或梭形迅速扩散。RDS组静脉镇痛和术后行超声引导下TAPB方法同RS组，0.5 μg/kg右美托咪定(批号:20190302)+0.375%罗哌卡因每侧20 mL神经阻滞。所有超声引导下TAPB均由同一资深麻醉科医师熟练操作完成。术后随访及资料收集由另一麻醉科医师完成，不参与镇痛分组及TAPB，以尽可能减少人为因素造成的偏倚。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥5分时，若需追加镇痛药物，给予静注曲马多50 mg补救镇痛。术后如出现镇静过度、呼吸抑制，立即停用镇痛药物，吸氧，必要时给予纳美芬20 μg静注；恶心呕吐严重患者予氟哌利多1.5 mg静注。

1.3 观察指标主要结局指标：术后开始出现疼痛的时间(以手术结束时间开始计时)。次要结局指标：特定时间间隔6 h之内、6～12 h、12～24 h要求额外增加镇痛药物的产妇人数；术后6、12、24 h静息和运动时VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分[8]；术后镇痛满意度评分；嗜睡、恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 一般情况比较3组产妇年龄、体重、手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组腰麻下行剖宫产产妇一般情况比较

2.2 术后开始出现疼痛时间及要求追加镇痛药物例数比较S组、RS组、RDS组开始出现疼痛的时间分别为(103.9±32.3)、(218.7±59.3)、(659.8±214.7)min，RS组术后出现疼痛的时间长于S组(P<0.05)，RDS组出现疼痛的时间明显长于RS组(P<0.01)。S组除镇痛泵外额外要求追加镇痛药物的产妇6～12 h内6例，RS组6～12 h内3例，RDS组产妇主诉疼痛可以耐受，无需增加药物。3组在6 h及12～24 h两个时段均未要求追加镇痛药物。

2.3 术后6 h、12 h、24 h静息和运动时VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分比较RS组术后6 h静息和运动时VAS疼痛评分明显低于S组，RDS组术后6 h、12 h静息和运动时VAS疼痛评分明显低于RS组(P<0.01)。RDS组术后24 h VAS疼痛评分低于S组、RS组，但3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。3组产妇不同时点Ramsay镇静评分均为2级,处于安静合作及定向力良好状态，3组间无明显差异。

表2 各组腰麻下行剖宫产产妇术后不同时点VAS评分的比较分,n=34)

2.4 镇痛满意度评分比较RS组24 h术后镇痛满意度评分[(6.8±0.4)分]高于S组[(5.5±0.5)分]，RS组术后镇痛满意度低于RDS组[(8.4±0.5)分]，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.5 不良反应S组及RS组术后各有4例、RDS组有2例出现恶心、呕吐症状。3组术后恶心、呕吐等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

剖宫产术后疼痛来自腹壁切口痛及宫缩痛，腹部皮肤、肌肉、腹膜的感觉神经支配主要源自T6～L1神经前支，这些神经的分支进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层,TAPB通过阻断腹横筋膜平面的脊神经前支，继而阻断痛觉传导，减轻腹壁切口痛[9-10]。TAPB虽可阻断切口痛，但对于内脏痛及炎性痛效果较差。故TAPB与舒芬太尼联合镇痛，可起到协同镇痛作用[7]，减少阿片类药物过量带来的不良反应如恶心、呕吐、瘙痒、镇静、尿潴留和呼吸抑制等。作为区域麻醉中的佐剂，右美托咪定能够延长局麻药神经传导阻滞的有效作用时间，但主要作用机制尚不清楚:①有研究结果表明右美托咪定在外周通过直接抑制Aδ纤维和C纤维神经信号的转导，调节内源性脑啡肽样物质的释放来显示外周局麻样镇痛作用[11]。②右美托咪定可以直接作用于外周传入神经纤维，通过阻断超极化激活的阳离子电流，抑制神经纤维动作电位，减少了疼痛信号向大脑的传递，产生镇痛效应[12]。越来越多的临床试验[13]将右美托咪定作为佐剂用于椎管内麻醉或神经阻滞镇痛，可延长局麻药的感觉和运动阻滞时间，增强阻滞效果，改善阻滞质量并延长术后镇痛时间。

在一项类似的研究中，Singh等[14]使用可乐定复合布比卡因和单独布比卡因用于100例剖宫产后的TAPB，术后镇痛时间更长[(17.8±3.7)hvs(7.3±1.2)h]，双氯芬酸用量更少，而接受可乐定与布比卡因行TAPB的患者满意度更高，但可乐定组中有更高的镇静发生率。在一项前瞻性、双盲随机试验中，Pan等[15]研究60例行全麻下腹腔镜结肠切除术患者，评估TAPB术后48 h内镇痛的有效性。将患者分为2组，20 mL 0.375%罗哌卡因加2 mL 0.9%Nacl为R组，20 mL 0.375%罗哌卡因加2 mL右美托咪定(0.5 mg/kg)为RD组，发现RD组阻滞时间明显长于R组[(13.5±4.1)hvs(9.4±3.5)h]，增加了术后首次需求镇痛药物的时间，提高镇痛舒适度。胡正权等[16]使用右美托咪定复合罗哌卡因(DR组)和单独罗哌卡因组(R组)行TAPB用于腹膜透析置管术，发现DR组右美托咪定1 μg/kg复合 0.375%罗哌卡因可有效减轻应激反应，延长阻滞持续时间和镇痛时间，麻醉效果明显改善。本研究从出现疼痛的时间来看，接受超声下TAPB与未行TAPB的产妇相比在术后期间有较长的镇痛作用，术后出现疼痛时间延迟。与仅使用罗哌卡因的TAPB阻滞相比，使用右美托咪定加入罗哌卡因进行TAPB的产妇出现疼痛时间明显延长。S组产妇约1.5～2 h内出现疼痛，估计手术完毕腰麻麻醉效果开始消退，镇痛泵持续泵入2 mL/h的小剂量且无患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)情况下，镇痛不足出现痛感。本研究显示，超声引导TAP镇痛效果确切，原因主要是TAPB阻断了手术伤害性刺激传导，避免中枢神经敏化，TAP药液使用长效罗派卡因，同时复合右美托咪定延长了镇痛时间和镇痛强度，故其效果优于单独使用罗派卡因行TAPB的RS组。既往类似研究及本试验结果均表明右美托咪定作为一种局麻药佐剂，对局麻药有加强作用，用于区域神经阻滞效果显著，安全有效。

Aboelela等[17]对50例肝叶切除患者行TAPB，研究结果证实，在局部麻醉药中添加右美托咪定改善术后疼痛效果明显，减少吗啡需求频率及总剂量，首次需求吗啡的时间延长。本研究中在特定时间段要求追加镇痛药物的产妇显示：3组在6 h内均未要求额外用药，原因可能是3组均予静脉镇痛泵持续给药，RS和RDS组均行TAPB，镇痛已经起效，虽S组2 h后出现疼痛，但VAS疼痛评分<5分，舒适度降低，诉能忍受，不需追加镇痛药。在术后6～12 h内，因甾体激素受体夜间分泌是效应低谷，内啡肽、内源性大麻素是体内重要的疼痛控制物质，夜间分泌减少[18]，术后疼痛最剧烈，故这个时段S组要求额外增加镇痛药人数有6例，RS组有3例，RDS组无需追加。但是在24 h结束，3组均无产妇需要追加镇痛药。本研究随访结果提示单独使用罗哌卡因的TAPB使前6 h疼痛缓解，加入右美托咪定可将该作用延长至12 h左右，故RDS组在6～12 h无需追加药物。本研究结果显示通过双侧TAPB中加入右美托咪定，术后镇痛时间延长，额外镇痛药物需求量减少，可减少药物所致不良反应，为剖宫产术后多模式镇痛提供更优越的镇痛方案。

术后24 h时对产妇进行回访，在视觉模拟评分的帮助下评估术后镇痛的满意度。RDS组满意度最高，提示右美托咪定加入罗哌卡因行TAPB联合静脉镇痛可改善镇痛质量，提高了舒适度。

S组及RS组术后各有4例、RDS组有2例发生恶心呕吐，可能术中因血压下降刺激延髓呕吐中枢导致恶心呕吐[19]事件发生延续到术后，而RDS组术后2 h观察恶心呕吐均减轻或停止，可能与右美托咪定作用于蓝斑核降低去甲肾上腺素活性，从而抑制呕吐产生，联合用药减少镇痛药物需求量，降低副交感神经活性，加快胃排空及胃肠蠕动，降低恶心呕吐不良反应发生率[3,20]。

本研究局限于单中心，样本量较小，静脉镇痛泵持续输注2 mL/h，未给予负荷量及自控镇痛量，因此无法统计分析不同组间患者舒芬太尼用量，腹横肌平面阻滞有多种入路。本研究采用腋中线入路腹横肌平面阻滞，对腹中线到腋前线之间的中下腹的阻滞效果好，且具有稳定性[21]，均选取子宫下段横切口剖宫产产妇，也不包含年龄>35岁高龄产妇及体重>80 kg和<50 kg的产妇，故研究结果具有一定的局限性，有待多中心大样本的进一步研究证实。

综上所述，右美托嘧啶加入罗哌卡因中行TAPB能延长子宫下段剖宫产术后镇痛的持续时间并且改善了质量，提高了产妇舒适度，满意度更高。