危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的防治进展

冉昆足

（重庆医科大学附属永川医院 重庆 402160）

喂养不耐受是危重症患者早期肠内营养支持治疗过程中的常见现象，发生概率可以达到30.5%～65.7%，是导致患者的住院时间延长、病死率上升的重要原因[1]。对危重症患者早期肠内营养喂养不耐受情况的发生原因、预防和治疗措施进行研究，对提高营养支持治疗的效果，降低喂养不耐受的发生概率有积极的作用。本文针对危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的情况进行综述，旨在为今后临床合理实施肠内营养，提高营养支持治疗的效果，降低喂养不耐受发生的概率提供理论参考。

1.肠内营养喂养不耐受的定义

肠内营养喂养不耐受是指肠内营养期间患者发生腹胀、呕吐、反流、腹泻、便秘、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、胃残余量24h 超过500ml 等胃肠道不良反应，且经过72h 的肠内营养无法实现20kcal/（kg·d）的供给目标。喂养不耐受是胃肠道并发症发生的基础，多发生在肠内营养的初始阶段，如果此时不进行有效的干预，可导致严重的并发症。

2.肠内营养喂养不耐受的原因分析

2.1 疾病

肠内营养喂养的耐受性与疾病关系较为密切，临床可根据急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHE-II）评分判断，任姗等[2]人在对肠内营养喂养不耐受的影响因素进行研究时发现，APACHEII 评分越高，患者肠内营养喂养不耐受的发生率越高，提示APACHE-II 高评分是脓毒症患者肠内营养喂养不耐受的独立危险因素；而且该研究还发现，APACHE-II 评分与患者的疾病特征相关，病情越危重，肠内营养喂养不耐受的风险就越高。部分患者由于腹部手术后、受到严重创伤或高血糖等因素影响自身胃肠道的功能，亦可引起肠内营养不耐受的发生，因此，医师在进行肠内营养时应密切关注患者，以便早期发现、早期干预。

2.2 腹内压

肠内营养喂养不耐受患者中，以机械通气患者多见，主要是由于机械通气时胆汁反流、气体进入胃部造成患者的腹内压升高，影响其胃肠道蠕动、排空功能。程伟鹤[3]在研究中指出，机械通气患者的腹内压与喂养不耐受呈正相关，患者主要表现为肠鸣音减弱或消失、腹泻。部分腹部手术、腹部感染型疾病及需要短期输注大量液体的休克患者的腹压也比较高，发生喂养不耐受的概率比较高。因此，医师应在治疗前对患者胃肠道功能进行评价，预防喂养不耐受的发生。

2.3 药物

部分药物对患者的胃肠道功能有所影响，如非甾体抗炎药容易损伤胃肠道黏膜，患者可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状；阿片类镇痛药具有抑制胃肠道蠕动的作用，可导致患者便秘；儿茶酚胺可影响患者血流动力学的稳定性，从而导致患者的误吸、反流。因此在实施肠内营养时，需掌握患者用药情况，并将其使用量降低有效范围的最低，降低喂养不耐受的发生概率。

2.4 营养液

营养液类型及喂养的总量、速度、时间均对喂养不耐受的发生有一定的影响。有研究显示，整蛋白型营养液在肠内营养的实施过程中发生喂养不耐受的概率低于短肽型营养液[4-5]；而肠内营养喂养速度越快，喂养不耐受的发生概率越高，患者以肠鸣音减弱或消失为主要症状，肠内营养的初始输注速度为20ml/h时，患者的腹内无明显变化，喂养不耐受的发生概率比较低。张庆男等[6]人在研究时发现，喂养不耐受的危险因素有开始肠内营养时间，医护人员应掌握合适的喂养时间，降低喂养不耐受的发生概率。

2.5 护理方法

患者进行肠内营养喂养时的护理操作对喂养不耐受的发生有一定影响，一般仰卧位、俯卧位时容易引起患者发生反流、呕吐；且吸痰操作深度太过、频率太高、时间太长均可能引起患者出现恶心呕吐、误吸，临床需根据患者情况选择合适的体位及护理操作方法。

3.肠内营养喂养不耐受的防治措施

3.1 促胃肠道动力药物的应用

促胃肠道动力药物能促进患者胃肠道的蠕动，加速胃的排空。姚威[7]在研究中指出，对重症患者开展肠内营养早期应用多潘立酮、莫沙必利等促胃肠动力药物后，患者喂养不耐受的发生率仅为25.00%，低于未使用患者的57.14%；提示早期使用促胃肠动力药物可降低重症患者肠内营养喂养不耐受的发生概率。应用促胃肠道动力药物时应密切关注患者，一旦发生腹泻，则应立即停药，改用微生态调节药物对症治疗，必要时需加用不易被肠道吸收的药物。

3.2 喂养途径的改变

陶福正等[8]人对不同肠内营养途径对危重症患者的胃肠耐受性的影响进行分析发现，采取留置鼻胃管的幽门前喂养组和留置鼻肠管的幽门后喂养组在误吸、住院时间的缩短及医院病死率等方面的差异不明显，幽门前喂养组的胃残余量、反流的发生率均高于幽门后喂养组，但腹泻的发生率低于幽门后喂养组。临床需根据患者病情选择合适的喂养途径，一般幽门前喂养比较符合人体结构，可以缓冲胃酸，容纳更多的营养液，但如果患者无法应用鼻胃管喂养或者促胃肠动力药物无效，则应考虑幽门后喂养。为降低患者肠内营养喂养不耐受的发生率，可采取肠内喂养、减压的双重置管方式进行治疗，但目前针对此方法的研究较少，需进一步证实。

3.3 护理技术的提高

良好的护理技术是预防喂养不耐受的关键，护理人员对患者进行肠内营养时应遵循滴注速度由慢到快、滴注浓度由低到高的原则，将营养液的温度控制在38℃左右[9]，且在操作过程中应严格执行无菌操作规程，控制输注时间，保证将营养液在24h 内输注完毕。鼻饲时应将床头抬高，注意患者的口腔卫生；不得将药物直接混入营养液中，给药前后应用不少于15ml 的液体冲管；每隔4h 应用不少于20ml 的温水冲洗管道1 次。肠内营养期间，护理人员应密切监测患者，持续对患者的症状进行评估，预防喂养不耐受的发生。

4.小结

喂养不耐受是危重症患者早期肠内营养的常见现象，是导致危重症患者肠内营养暂停或者终止的主要原因[10]，对患者的预后有极大的影响。ICU 患者的疾病比较复杂，护理人员在预防、治疗喂养不耐受时面临着诸多难题，虽然研究指出疾病、腹压、药物、营养液等为喂养不耐受的风险因素，但仍需要大量样本进行试验。同时，制订护理操作流程规范，加强护理人员培训，可降低患者发生肠内营养喂养不耐受的概率，对提高患者的预后、生活质量均有积极的作用。