综合医院患者焦虑与抑郁障碍识别及诊疗现状

宁俐文 罗燕兰 韦红恩 张林潮 沈永奇( 通讯作者)

（1 广西医科大学附属柳铁中心医院心理科 广西 柳州 545007）

（2 广西医科大学附属柳铁中心医院精神科 广西 柳州 545007）

（3 广西医科大学附属柳铁中心医院心血管内科 广西 柳州 545007）

（4 广西医科大学附属柳铁中心医院肿瘤科 广西 柳州 545007）

1.躯体疾病与焦虑、抑郁障碍

1.1 病理生理学基础

躯体其疾病与焦虑、抑郁障碍可能具有一些共同的病理生理学基础。

冯强等[1]认为冠状动脉慢血流患者与抑郁、焦虑有关联，其机制可能与血5-HT、NE 和多巴胺（DA）水平有关。刘志鹏等[2]发现，广泛性焦虑障碍（GAD）、抑郁障碍（MD）均能导致心率变异性HRV 降低，HRV 降低可能是GAD 精神病理学指标之一，而GAD共病MD可能导致更低的HRV降低，心血管疾病风险可能增高。各种癌症中，乳癌患者的抑郁程度最高，主要原因可能是内分泌失调、因手术导致体形改变、主动压抑情绪等[3]。张学娅[4]认为，中医医学中“胸痹心痛”“心悸怔忡”等疾病与冠心病症状相似，而前者与“郁病”之间有联系，并认为“气滞血瘀-脑心轴异常”可能是冠心病合并抑郁症的共同病机。

1.2 躯体疾病与焦虑、抑郁障碍的相互作用

焦虑、抑郁障碍诱发或加剧躯体疾病。刘雯晶等[5]基于研究结果推测，巴戟天寡糖对于冠心病伴抑郁患者的良好疗效可能是通过调节血液5-HT 水平来影响脑心轴网络的，抑郁症患者也常常存在过度吸烟、酗酒等不当生活方式，也会增加心血管事件发生风险[6]。此外，抑郁症也可能是增加癌症死亡率的一个独立危险因素[7]，魏永长等[8]研究发现消化道肿瘤患者存在焦虑、抑郁情绪时，自然杀伤细胞显著降低，而免疫力的降低则易使癌症复发并且易感染。李曦铭、李婷婷等[9]发现，再血管化治疗术后患者存在高比例、不同程度的抑郁，术后抑郁状态与患者再缺血事件相关，焦虑和抑郁也可能导致患者对癌症治疗的依从性降低，癌症存活率降低，也会增加患者自杀风险和健康支出[10]。

躯体疾病也可能会诱发或加重焦虑症、抑郁障碍的发生。有学者指出，缺血性脑卒中后常见的并发症是脑卒中后抑郁（PSD），这与脑卒中后严重的身体残疾呈正相关[11]；在肿瘤医学科，癌症治疗过程中的疼痛、外科治疗操作、化疗和放疗过程都可能导致抑郁[12]。

从中医医学来看，邵祺腾、李黎[13]进一步认为，腑脏气血与情志活动二者相互影响，异常情致变动伤及腑脏气血而成为致病因素。柳红良等[14]倾向将心脏神经症分为刚柔两类，刚证患者的主要病机为过于肝气疏泄而至肝气旺盛，心肝火旺、心阴不足；柔证患者的主要病机为肝疏泄不及而易肝气郁结，心肝血虚、肝郁脾虚。

2.躯体疾病共病焦虑、抑郁障碍现状

国内学者周永君[15]对1997—2001 年内科门诊453 例（无精神科就诊史）患者的调查研究发现，患者主要症状为胃肠道症状、睡眠障碍，其次为心血管症状、躯体不适等。一项心血管内科研究，心血管疾病患者中合并抑郁焦虑的共计252 例，占总调查患者人数的22.98%，其中焦虑53.97%（136/252），抑郁为31.35%（79/252），焦虑合并抑郁为14.68%（37/252）[16]，而恶性肿瘤患者的焦虑抑郁发生率也要显著高于健康人群[17]。

3.综合医院躯体疾病合并焦虑、抑郁障碍诊疗现状

3.1 识别与诊疗

从疾病识别上来看，张素辉等[18]调查发现，综合医院中仅有1/5 的抑郁障碍患者被非精神科医生识别，248 例心内科合并抑郁障碍患者中只有48 例（19.4%）被建议转诊到精神科或予以精神科药物治疗。心内科请精神科会诊的原因常为“识别诊断问题”和“治疗干预问题”[19]，李硕、李育玲等[20]调查发现，精神科会诊比例较高的前5 个科室为心血管内科、神经内科、老年病科、呼吸科、骨科，但精神科会诊率与综合医院患者实际精神障碍患病率相比偏低，而是否会诊常常依赖于医生对心理问题的关注和认识程度[21]，此外，精神心理障碍的躯体、情绪症状与许多内科疾病症状存在较多重叠，问诊时间短，这些都会增加非精神科医生对精神心理障碍识别的难度。从诊疗情况来看，躯体疾病合并精神心理疾病患者若没有得到全面诊断，则可能会增加患者的经济与心理负担，甚至误以为症状仅仅是由躯体疾病所致——即使有些疾病的严重程度并不一定导致患者体验到的痛苦程度，这可能又增加了患者“疑难杂症”风险，恶性循环，但也有研究发现许多患者宁愿在非精神科门诊接受精神科药物治疗，也不愿意去精神科就诊[22]。肿瘤患者的心理问题，也通常处于肿瘤治疗的边缘[24]，医生更多注重治疗癌症与延续生命，而忽视心理健康工作对肿瘤疾病治疗的积极影响。

3.2 心理干预对综合医院患者的临床疗效

有研究表明，药物联合心理治疗对冠心病伴抑郁症患者的治疗疗效好[23]，而对患者心脏及心理进行共同护理，可提高心内科患者生活质量，缩短住院时间[24]，陶红娜等[25]提出制定适合患者的心理干预方案，有助于提高其治疗和康复信心、生存质量及对护理的满意度。

4.总结与展望

由于多种因素，如患者对于精神心理科的观念陈旧，综合门诊大部分医生也缺乏快捷有效的精神心理评估培训和工具等，心身医学、双心医疗的落实尚有欠缺，以致患者满意度、诊疗效率、预后质量等可能受到负面影响。因此，提高公众的精神心理卫生素养，提高综合医院医生的精神心理诊疗水平，在综合医院门诊推广便捷、简短、有效的精神心理评估工具，提升精神科与其他科室联络会诊质量，提高综合医院医生对患者的精神、心理、人文关怀素养，或许有助于促进患者对于自身躯体症状的全面理解和接受，也有助于促进躯体疾病患者良好预后，以及促进医生对部分复杂、顽固病例具备更多理解和掌握多样化应对策略。