内镜下低温等离子射频治疗儿童先天性梨状窝瘘的手术配合护理

邵建波 王震 杨霞 刘英敏

( 上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院手术室 上海 200062）

先天性梨状窝瘘（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是罕见的颈部鳃源性畸形，包括第三和第四鳃裂畸形，发病率分别为2%～8%、1%～4%[1,2]，约80%的患者为儿童期发病[3]。主要表现为下颈部反复肿胀，或类似化脓性甲状腺炎症，炎症控制期行经颈外路切除瘘管为传统、有效的根治梨状窝瘘的手术方式[4]。但经颈外路手术术中瘘管难以寻找，或瘘管切除不完全，复发率高，且并发症较多[1-2，5-8]。1998 年Jordan[9]等首先报道了7 例CPSF 患者用内镜电烧灼治疗，并未出现明显的并发症，自此，安全、微创、美观的内镜下术式越来越多。不同的内镜治疗技术不断发展，为治疗梨状窝瘘提供了另外一种手术方法。本文选取2017 年1 月—12 月在我院行内镜下低温等离子射频治疗先天性梨状窝瘘的患儿16 例，在射频烧灼后取得满意效果，现将手术配合报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿共16例，均为左侧梨状窝瘘，男性10例，女性6例，年龄11 个月～9 岁，平均年龄5.9 岁。其中颈部红肿症状10 例，7 例患儿曾行切开引流术，1 例患儿多次切开引流并可见明显颈部疤痕。16 例患儿术前平均就诊1.55±1.13 次，平均切开引流0.55±0.81 次。

1.2 手术方法

本组16 例患儿均在支撑喉镜下，经手术显微镜准确发现内瘘口，将PROciseTM LW 型一体化等离子射频刀头插入瘘口，沿瘘口周围环形烧灼，见内瘘口封闭并充分止血。5 例患儿手术时颈部脓肿已形成，在内镜烧灼的同时行颈部脓肿切开引流术。

1.3 结果

患儿术前准备时间为12.27±8.34min，手术时间为15.36±9.70min，麻醉复苏时间为40.5±2.94min，住院天数为6.09±2.34d，术后观察2 例患儿出现躁动，其余无并发症发生。

2.手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 先天性梨状窝瘘梨状窝瘘病人多是儿童和青少年，该病易反复发作，而且间隔时间也长短不一，患儿因此承受相当大的痛苦，加上患者年龄小，身心比较脆弱，容易引起患儿术前焦虑或恐惧心理[10.11]。术前一天巡回护士访视患者时，针对患者家长及患儿的心里状态、知识水平、经济情况，针对性提供心理支持，与患儿家长及患儿进行沟通，耐心讲解疾病的相关知识，介绍科室已治疗的成功手术案例，手术治疗的必须性，微创手术的优势，针对患儿家长的疑问进行解答，减轻患者及家长的焦虑心理，帮助患儿及家长树立治愈疾病、配合手术的信心。

2.1.2 患者准备 对于已形成脓肿的患儿，应首选穿刺或切开引流。患儿切开引流期间，应经常巡视病房，观察患儿颈部敷料情况，保持伤口敷料干燥，定期换药。

梨状窝瘘在临床上可被误诊为甲状舌管囊肿、第二鳃裂瘘管、原发性急性化脓性甲状腺炎、淋巴结炎、颈部结核等，在被正确诊断之前常经历相当长时间的反复感染，因此充分的术前检查，常规检查包括抽血检查、心电图检查、胸部X 片等；专科检查如CT、MRI 检查、下咽部X 线造影、颈部彩超可以帮助确定病变范围及其与周围解剖结构的相互关系，为诊断、手术提供指导[12]。五官科电子喉镜检查发现内瘘口可确诊CPSF。临床上应完善术前检查，多种检查方式联合应用，包括术前支撑喉镜检查，以提高诊断阳性率。

内镜下治疗梨状窝瘘主要经口腔进行操作，与常规手术比较，应重视口腔清洁卫生。术前做好口腔护理，指导家属保持患儿口腔清洁 。患儿手术前常规禁食，并于术前30min 遵医嘱静脉预防性使用抗生素。

2.1.3 物品准备 低温等离子射频治疗梨状窝瘘为内镜下微创操作，需准备手术必须的相关仪器物品。包括体位软枕、肩垫、头圈、徕卡显微镜（Leica，型号M525 F40）、鼻内窥镜（Stryker）、支撑喉镜（Storz）、支撑架、等离子体手术系统(ArthroCare ENT Coblator Surgery System：Coblator Ⅱ)、PROciseTM LW型一体化等离子刀头及刻录存储系统。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 连接各种仪器设备电源并调试性能，确保性能正常呈备用状态。按规范核查手术患者信息；协助麻醉医生进行气管插管全身麻醉。气管插管固定位置在健侧嘴角，目的是为术者提供充分的手术野以及足够的操作空间。由于操作是经口进行，频繁进退喉镜容易导致气管导管滑出，故应妥善固定导管。在患儿肩以下放置护胸式支撑架，特别注意对患儿胸部的保护。肩部垫高，头稍后仰，硅胶头圈固定头部，防止术中头部移位。一次性眼贴膜覆盖双眼，防止术中操作引起眼部损伤。协助洗手护士上台并清点手术用物。待医生洗手上台消毒铺巾后，连接连接各仪器设备至使用状态，连接吸引器管道。按照手术医生要求调节等离子体手术系统参数、显微镜及鼻内窥镜光源亮度。等离子体手术系统踏脚应妥当安放，防止误踩引起意外输出。整个手术过程中注意对患儿颈部、四肢的保护，维持正常的功能体位，特别注意对眼睛及面部皮肤的保护。术毕及时清点手术物品并记录，在手术间麻醉拔除气管插管时期保护患者，防止患儿躁动造成的坠床或各种管路的非计划拔管，协助麻醉医生及工勤人员转运患儿至复苏室并填写转运交接记录单，整理房间用物。

2.2.2 特殊器械的处理 支撑喉镜器械价格昂贵，使用之后需要与其他器械分开放置，防止受压而受损，保护精密器械的尖部，转运时头部应套上塑料套进行保护，术毕及时将器械送供应室，与供应室护士当面检查器械的完整性并做好交接班。

3.讨论

先天性梨状窝瘘(congential pyriform sinus fistula，CPSF)是第三或第四鳃囊未完全闭塞引起的颈部鳃源性囊肿或瘘的一种少见类型[1，2]，主要有三种表现形式：窦道、瘘管和囊肿[13]。传统的经颈外进路梨状窝瘘切除术是有效的治疗CPSF的手术方式，但该手术方式操作难度大，完整切除瘘管难度较高，术时长，创伤大，术后切口处瘢痕形成影响美观，且并发症较多（5%～6%）。除传统手术外，目前已有内镜电烧灼、化学烧灼、CO2激光烧灼等治愈先天性梨状窝瘘的报道。内镜下低温等离子治疗由于其微创、安全、有效，术后不留颈部疤痕，手术时间明显缩短，术后并发症少的优势，得到了临床的认可，取得了满意的效果。儿童患者病程较短，瘘口较小，与成人比窦道较短，是内镜灼烧的有利条件。值得注意的是，虽然是微创手术，手术时间较短，但手术护理配合仍是手术成功的重要组成部分。手术配合过程中，护士应具备扎实的专科技能，加强心理护理、完善术前准备、密切术中配合。手术操作中熟练应用各类喉用器械，切勿损伤正常组织。因此在术前应设置适当的射频能量，手术操作时动作宜轻柔，并严格把握烧灼范围及深度。本组2例患儿出现声音嘶哑，出院时均恢复。做好手术护理配合保障手术的顺利实施。