可调式偏心髓腔延长柄治疗骨性关节炎严重膝内翻畸形合并胫骨平台内侧骨缺损1 例报告

庞文彬

（贵州省黔南州福泉市第一人民医院外一科 贵州 福泉 550500）

21 世纪以来，随着新材料的出现和假体设计的不断改进，外科技术的不断成熟，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗严重骨关节炎被公认为效果肯定的治疗方法，其15 年成功率已超过90%[1]，尤其是对终末期膝关节关节炎具有良好的临床疗效，能够有效地缓解疼痛，矫正膝关节畸形，恢复膝关节功能[2]，而严重的内外翻畸形、屈曲挛缩及强直膝患者，常常有胫骨平台严重的骨缺损，术中修复骨缺损、建立正确的假体力线，恢复假体和宿主骨界面的稳定性至关重要[3]。特别是在骨关节炎内翻畸形合并胫骨平台内侧骨缺损病变，内翻畸形的矫正、骨缺损的处理及保持膝关节足够的稳定性仍然是临床中的难点，软组织平衡及截骨难度较大。2019 年8 月，我院采用TKA 术中应用可调式偏心髓腔延长柄治疗严重膝内翻畸形合并胫骨平台内侧骨缺损1 例报告，效果显著，早期临床疗效满意，报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

患者，男，67 岁，“双膝疼痛、肿胀伴活动受限8 年”为主诉入院。双膝关节行走使疼痛明显，多为隐痛及钝痛，活动过度、天气变化时，伴有关节肿胀不适，休息后可有部分缓解，偶可感关节活动时有响声及关节交索，无寒战高热、低热盗汗等。糖尿病史15 年，现自行注射胰岛素治疗；心律失常病史10 年，间断服用稳心颗粒治疗，自述效果尚可；因关节痛长期口服“正痛片”对症治疗。辅助检查：双膝关节X 线示：双膝关节骨性关节炎，关节间隙狭窄。诊断为：双膝骨性关节炎，拟行“双侧膝关节置换术”。

专科情况：脊柱生理曲度存在，无畸形，各棘突及棘突旁2cm 处无压痛及放射痛，双膝内翻畸形，轻度肿胀，未见瘀斑，压痛及叩击痛明显，浮髌试验阴性，双侧侧方应力试验阴性，膝关节研磨试验阴性，双侧膝关节屈曲挛缩，活动受限，右侧膝关节活动度-20°～80°，左侧膝关节-15°～85°，患肢屈伸、内外旋外展均受限。

1.2 术前准备

入院完善相关检查，纠正基础疾病，改善患者一般情况，指导患者锻炼股四头肌，练习膝关节屈伸活动，测量患者负重位膝内翻角，评估膝关节内外侧副韧带情况及胫骨内侧骨缺损范围。

1.3 膝关节假体的选择

术前根据患者的X 线片进行评估，初步确定假体使用、截骨范围及预计金属垫片型号，采用髁限制性膝关节XCCK 假体系统（北京力达康科技有限公司提供），XCCK 膝关节系统的胫骨垫片立柱进行了加大加宽处理，能够限制在股骨假体内外翻及旋转活动，这样对侧副韧带功能较差或经常规软组织平衡后关节仍不稳定的病例，带来稳定。在畸形严重并伴有骨缺损的膝关节手术中，必须同时注意维持下肢正确的力线及截骨的处理，XCCK 系统带有的骨缺损垫块能够很好的解决截骨缺损的补足。对于维持下肢正确的力线，XCCK 系统带有的可调式偏心髓内柄，能够保证胫骨假体对截骨面良好的覆盖，既保证髓内柄在髓腔的正中，又不会发生及胫骨截骨面覆盖不良的现象，保证术后正确的下肢力线以及良好的力学传导。

1.4 手术方法

采用膝前正中切开，髌内侧入路，翻转髌骨显露关节腔，切除交叉韧带、适当松解内外侧软组织并清除关节周围骨赘，行髌骨成形。采用髓内定位系统进行股骨截骨，外翻6°股骨远端截骨，综合参考Whiteside 线、股骨内外上髁轴线、后髁连线确定股骨旋转对线，常规采用外旋3°安装四合一切骨模截骨。

采用髓外定位进行胫骨截骨，屈曲膝关节对关节后方骨赘及游离体进行清除，并检查屈伸间隙平衡，必要时继续松解内侧挛缩的软组织和后侧关节囊至屈伸间隙平衡。完全显露骨缺损处并评估骨缺损面积和形态，均为非包容性骨缺损，清除骨缺损处硬化骨，于胫骨平台冠状面中央、矢状面中前1/3 处开通胫骨髓腔，试验合适胫骨延长柄，修整胫骨平台骨缺损部分,确定胫骨平台与髓内延长柄相对应的安装角度。根据骨缺损的形态选择合适的模板截骨。选定胫骨组合式金属垫块的大小和聚乙烯垫片厚度。植入带有可调式偏心髓内延长柄的胫骨假体，保证胫骨平台假体完整的覆盖胫骨截骨面。

1.5 术后处理

术后常规应用抗生素24h，伤口放置引流管，术后48h 拔管，拔管后进行膝关节功能训练机功能康复锻炼，鼓励患者主动膝关节屈伸及股四头肌力量训练。住院期间皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗，出院后改为利伐沙班口服抗凝2 ～3 周。患者术后1 个月弃拐行走，日常生活均可自理。术后分别于3、6、9 个月进行随访。随访内容包括膝关节KSS 临床评分和功能评分、膝关节活动度，摄X 线片观察假体位置、对线、透光线及下肢力线。

2.结果

患者术后疼痛完全缓解，1 个月后弃拐行走，日常生活均可自理。术后9 个月随访，膝关节KSS 临床评分92 分，功能评分91 分，较术前明显提高；ROM 118.2°，较术前明显提高。术后X 线片显示胫骨缺损区骨水泥填充良好，胫骨假体位置及覆盖胫骨近端良好，偏心髓内柄放置位于胫骨髓腔的中心，承载假体可靠，膝关节力线无偏差，假体与骨水泥以及骨水泥与宿主骨之间无透亮区。术后末次随访复查X 线片未见骨溶解、感染及假体松动等征象，支撑螺钉无松动、移位，假体与骨水泥、骨水泥与宿主骨界面未见透亮区等并发症。

3.讨论

在进行膝关节置换时重建骨缺损是关节外科医生面临的极大挑战，特别是膝关节严重内翻畸形的患者，常存在不同程度的胫骨缺损，而膝内翻患者易出现非包容型骨缺损[4]。胫骨平台骨缺损会导致假体支撑不足，是导致手术失败的主要原因之一。因此，纠正胫骨平台缺损和维持胫骨平台稳定性是手术成败的关键步骤。同时假体的选择也依据膝关节周围韧带软组织的稳定状态。带髓内延长柄的胫骨假体能够加强假体的固定，增加假体的初期稳定性，降低骨与假体界面应力，尤其适用于非对称性骨缺损。修复胫骨骨缺损目前常用办法有骨水泥修复、骨移植、组合式金属垫块修复，维持胫骨平台假体的稳定性可以通过髓内延长柄来实现。

髁限制性膝关节假体是以后方稳定型膝关节假体（PS 假体）为基础上研发出来的，同样属于后稳定型膝关节假体，主要用于韧带功能不良等不稳定型膝关节置换手术。此种假体系统中加大的聚乙烯胫骨假体中心柱，被限制在更深的股骨假体中间凹槽内外侧壁之间，所以可部分地限制假体内外翻及旋转活动，其限制性处于普通假体和铰链膝之间。这样对侧副韧带功能较差或经过常规软组织不能平衡的病例，带来较好的稳定效果。

而在胫骨平台假体中，与标准柄胫骨平台假体比较，髓内延长柄假体明显减少骨与骨水泥界面的微动[5]，使用假体髓内延长柄有利于人工关节获得足够的稳定性。临床上由于关节长期畸形造成的力学重建效果，无法确保截骨面和髓腔中心正常的对应关系，对于普通延长柄只能通过减小假体型号来迁就髓内延长柄的安放，但这将会降低假体与骨的接触面，影响固定的强度。XCCK 假体可通过髓内延长杆调整功能来获得极高的胫骨平台截骨面与胫骨平台假体匹配度。通过此病例手术治疗，我们体会到髁限制性膝关节假体全膝关节置换是治疗骨性关节炎严重膝内翻畸形合并胫骨平台内侧骨缺损有效方法，术中采取适度的软组织松解及正确的截骨，针对胫骨平台内侧骨缺损选用组合式金属垫块及髓内延长柄，适度增加关节的限制性，可以转移力学负荷，增加假体的稳定性，最终获得良好效果。