脑血管神经介入手术解密

文丨刘昀（攀钢集团总医院）

随着神经影像导管技术和材料，计算机科学等领域的快速发展，血管内介入技术在脑血管疾病的治疗中已变得越来越成熟。由于其低侵入性、安全有效的特性、它已成为医生和患者公认的重要的治疗脑血管疾病的方法之一。神经介入疗法已经在我国临床上大量应用于脑血管疾病的治疗，但是人们对于这一疾病的治疗方式了解的并不多，下面是对于神经介入疗法在各种脑血管疾病中的应用。

脑血管神经介入的应用

颅内动脉瘤的介入治疗。颅内动脉瘤的相关的神经介入治疗始于1970年代初。早期介入治疗仅适用于手术夹钳或动脉瘤的形状和位置与临床状况不符的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术已逐渐成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。最近的一项多中心随机临床试验，比较了国际蛛网膜下腔出血，动脉瘤试验（ISAT）中血管内弹簧圈栓塞和神经外科钳夹的两种方法。结果表明，弹簧圈栓塞可以提高手术后一年的生存机会，但是关于治疗不破裂动脉瘤的争议仍然很多，但是需要综合评估治疗的风险和益处，并根据不同患者的不同情况制定治疗方案，要注重个体患者差异。

脑动静脉畸形的介入治疗。N-2-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）已被用作代表性的液体栓塞材料，用于介入治疗脑动静脉畸形已有10多年的历史。神经干预的医生在这一领域有丰富的经验，会在脑切除或脑栓塞后减少血流量，适合进行外科切除或放射治疗。同样，可以通过栓塞疗法治疗相对简单的疾病。随着onyx（一种非粘性液体栓塞物质）的出现，促使NBCA干预脑动静脉畸形的治疗情况逐渐改善。甚至可以说，自GDC可拆式线圈问世以来，Onyx的应用是神经外科介入材料史上的又一个里程碑式的进展。Onyx包括乙烯-乙烯醇聚合物（EVOH）、二甲基亚砜（DMSO）和钽粉作为显影剂。

颈动脉动静脉瘘的介入治疗。硬脑膜动静脉瘘的相关病因尚不清楚，可能与雌激素水平改变，静脉窦或血栓形成有关。颈动静脉瘘的研究主要集中在静脉引流方法，许多外国学者提出了新的类型。目前，根据国内外的临床研究，静脉通路对于动静脉瘘尤其是海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的治疗特别有效，静脉通路是一种理想的治疗方法。认识到它可以使用。随着微导管技术的发展，通过颈静脉网络，颞浅静脉等通过长期实验逐渐采用了这些并不常见的静脉入路，并可以根据需要直接穿刺静脉窦。硬脑膜动静脉瘘的onyx动脉栓塞术是神经外科手术介入的另一个新发展。目前根据临床研究报告表明，onyx栓塞术治疗乙状窦和横窦硬膜动静脉瘘是有效和可靠的。并已逐渐应用于动静脉瘘的海绵窦和矢状窦区。动静脉联合入路有望解决神经外科硬脑膜动静脉瘘的世界性难题。在硬脑膜动静脉瘘的动脉和/或静脉栓塞治疗方面，我国神经外科研究所完成了大量的临床工作，积累了一定的经验。

缺血性脑血管疾病的介入治疗。颅外颈动脉狭窄是缺血性中风的常见疾病。近来，颈动脉狭窄的治疗已受到越来越多的关注。缺血性中风引起的颅内动脉粥样硬化的病理生理要比颅骨外部复杂得多，包括灌注与不稳定斑块血栓形成或斑块出血，动脉栓塞穿孔性栓塞和其他机制。颅内支架植入术是将抗血栓治疗与手术相结合的重要治疗方法，但应在手术前评估其有效性和风险。有图像和临床证据表明，外围低灌注患者有望通过支架置入术缓解疾病。对于狭窄部分具有缺血穿透点的患者，支架置入可将斑块推向穿支开口，引起卒中，起到反作用。对于有穿孔缺血合并周围血流灌注功能障碍的患者，应充分评估其优缺点。由此看来支架技术的改进和术后的长期随访将是进一步研究的重点。

值得注意的是，在微创、安全的指导下，介入神经放射学经历了一个不太长但发展迅速的过程。如今，相关介入治疗技术已成为治疗神经外科和神经病学中脑血管疾病的重要力量，并逐渐发展成为一个独立的领域。处理概念的改进，新材料的开发以及核心技术的普及将共同促进脑血管神经介入治疗的发展。近年来，神经介入的各个领域都取得了长足的进步，脑血管病患者最多的国家是中国。卫生部最新发布的《国家体征调查》显示，脑血管疾病正在成为中国城乡居民死亡的首要原因，而脑血管疾病是造成长期残疾的第一大原因。这表明中国需要引入许多新的神经介入治疗技术和材料，才能广泛应用于脑血管疾病。临床应用的安全性和有效性也得到了证实。但是，与发达国家相比，中国自主开发新技术和新材料的能力仍然远远落后。目前尚无针对中国特色的介入治疗的循证医学证据，也没有针对脑血管疾病的介入治疗的大规模、多中心、随机对照试验。同时，任何治疗方法都应改善神经干预后的护理知识定理，因为手术后护理对于疾病的治疗至关重要。面对许多脑血管疾病患者，我们有责任为他们寻找最佳治疗方法，并向全世界提供更好的临床证据。

优点

脑血管的神经介入手术之所以能够在临床上得到推广与其各种优势密不可分。

颅面部及颅内肿瘤开颅前介入栓塞术可缩小缺血肿瘤,减少术中出血,有利于与正常脑组织分离,增加手术切除机会,避免输血,减少因输血而感染某些血液传染病(如肝炎、艾滋病等)的机会。对于头颈部和颅咽部恶性肿瘤手术难度大,可作为重要的姑息治疗措施或争取二次手术切除的机会。可取代颅面部和颅内动脉瘤、动静脉畸形和动静脉瘘的开颅手术治疗,减少心理和生理创伤,联合放疗或手术可提高治愈率。对于因各种原因引起的顽固性鼻出血,介入治疗可作为急诊止血或治疗原发灶的首选。实施介入治疗必须遵循自愿和知情同意的原则。患者(如条件允许)及其家属应在手术前签署知情同意书。在脑血管病的介入治疗中,医生、患者及其家属都应意识到并发症的低发生率,但如果危害较大,则存在较大的意识障碍、神经功能丧失甚至死亡的可能性。在介入治疗的决策中,应根据患者的病理特点、部位、年龄、病史、一般情况、手术风险、远期疗效、经验和病情等因素,权衡风险效益比,切实掌握适应症和禁忌症。按照严格准入标准和法规的建立和实施,将使介入性神经放射技术健康稳定发展,使患者享受到安全、可靠、微创的医疗科技,使该项技术在相对安全的情况下进行。