双造影导丝通过指引导管在冠脉介入中的应用研究

曹保卫 赵秋燕 欧发邦 覃学美 凌永勤

（来宾市人民医院心血管内科 广西 来宾 546100）

据有关资料显示[1]，每年死于冠心病的患者数量高达千万，该病发病率、死亡率均处在各类疾病的前列。一旦发病可导致心绞痛、心律失常和心衰等情况，且老年患者常伴随基础性疾病，使得治疗难度大大增加。冠脉介入属于内科一种有效治疗方案，有着花费小、风险低、微创等多种优点，受到了临床广泛认可[2]。传统经桡动脉路开展冠脉介入时采取单导丝入桡动脉，再经造影导丝入指引导管，部分患者受桡动脉小、弯曲或痉挛导管等因素影响无法顺利通过前臂断血管，进而导致手术失败，而术中应用双造影导丝经指引导管的方法能有效避免上述问题，确保手术顺利完成。本文就双造影导丝通过指引导管在冠脉介入中的应用展开综述，内容如下。

1.老年冠心病特点

冠心病老年患者主要为冠脉复杂病变，常常是多支病变。冠脉造影显示狭窄度严重，且供血范围较广，存在较多的侧支循环。冠心病有关危险因素包含性别、年龄、家族史和高胆固醇血症。龙邦媛[3]等对冠心病患者共128例的冠脉造影结果开展分析，结合其年龄划分成老年组与非老年组两组，冠脉造影结果显示老年中两支、三支病变者占比高达76.1%，同时狭窄度＞99%患者占比为59.7%，对老年组的冠脉造影结果开展Logistic 多元分析显示，危险因素主要为性别、年龄、家族史与高胆固醇血症。冠心病老年患者主要为多支病变，同时冠脉造影显示冠脉病变程度比中青年患者更重，循环较多，而多支闭塞原因为病程较长，再加上慢性缺血刺激生成了侧支循环，张慧敏[4]研究显示，冠心病老年女性患者在冠脉造影中有着较高的病变阳性率，同时冠脉造影显示严重度较重。

2.冠脉介入发展历程及治疗指征

经皮冠脉介入（PCI）指的是通过心导管技术将狭窄或者闭塞冠脉管腔充分疏通，最终达到改善心肌血流灌注目的的一项治疗手段[5]。1844 年，Bernaerd 首次完成了导管插入动物心脏。1929年，德国Forssmann医生首次把一根尿管从自己肘静脉插入，通过上腔静脉输送到右心房，拍摄下医学史上首张心导管胸片，开创出人类心导管技术的先河。于此基础上，先后出现了右心导管与左心导管术。至1953 年，Seldinger 发现了经皮血管穿刺术，进而结束了介入术需行气管切开的历史。1958 年，Sones 开展主动脉造影时，将导管插入到右冠状动脉，同时注进造影剂使得右冠显影。这种偶然且带危险性的举措成为现代冠脉介入的开端。1967 年，Judkins 通过股动脉穿刺开展了冠脉造影后该项技术于冠心病诊断工作中取得了进一步发展与推广。1977 年，德国Gruentzig 先开展了经皮冠脉成形术，后该项技术被迅速推广到欧洲、美洲，且适应范围不断扩大。和其有关的操作设备（例如导管及球囊等）也得到了不断改进，从而适应各类病变处理。1986 年，Sigmart 与Puol 将首枚冠脉支架放入人体，成为冠脉介入中有一个重要里程碑。2003年，药物洗脱支架被应用到临床，使得支架再狭窄率大大下降，推动冠脉介入治疗进入了一个新纪元。

3.血管造影在冠脉介入中的应用进展

血管造影属于冠心病诊断中一种准确且常见的手段，而选择性冠脉造影（CAG）指的是选择性往左右冠脉开口置入造影导管，并注进适量造影剂，充分显示出冠脉病变与走形的一种方法[6]。齐杰[7]通过对53 例行冠脉介入治疗患者开展选择性冠脉造影，结果显示，检出率高达73.5%，同时能良好显示出冠脉的狭窄情况，后行支架置入均成功，疗效满意，随访至今未出现严重再狭窄与猝死，同时均未出现严重并发症。李燕[8]等对288 例慢性闭塞病变患者，随机分成两组，一组予以单侧冠脉造影设为A组，一组予以双侧冠脉造影设为B 组，结果发现B 组的介入成功率比A 组更高，说明双侧冠脉造影能提升患者的介入成功率。考虑可能是开通闭塞病变期间只采取单侧冠脉造影无明确影像学指引，导丝操作有一定盲目性，不能准确沿着冠脉的走形方向输送导丝经过闭塞病变的血管段，极易产生冠脉夹层、穿孔或者心包填塞等一系列不良事件，最终会对介入治疗成功率产生影响。而行双侧冠脉造影能准确评定出冠脉闭塞病变血管大致走向、远端血管形态与闭塞段长度等，并利用直角体位观察，将显影远端血管作为标识，能精确控制导丝前进方向，调整并推进引导丝力度，最终使介入治疗成功率大大提升。但A 组侧支血管穿孔、冠脉夹层以及造影剂肾病比B 组出现更多。术中为充分显影闭塞远端血管，合理延长造影时间十分必要。特别是开展对侧冠脉造影会使手术时间延长，造影剂用量增加，易造成术后患者肾功能改变，严重者甚至能出现造影剂肾病。临床双侧冠脉造影常用于单侧造影无法成功介入的患者，因此，术中需尽可能减少冠脉造影次数，多采取先显影侧支循环，等到侧支循环末端完全充盈时再显影闭塞病变的侧冠脉，能降低造影剂用量，进而防止严重缺血症状出现。由此可见，冠脉造影在冠脉介入中具有重要作用，其中双侧冠脉造影能评定出闭塞血管走向，并给导丝前进方向带来一定指引作用，有助于提升介入成功率，但需注意有无并发症出现，并及时予以处理。

4.造影导丝在冠脉介入中的应用

造影导丝属于冠脉介入治疗中的重要材料之一，T.Bauer[9]等对112 例行PCI 治疗的患者进行研究，一组采取普通造影导丝设为观察组，另一组予以交换导丝设为对照组，结果发现，采取普通造影替代交换导丝开展指引导管交换需要的透视时间更少，操作简单易行，且实用经济，安全性和交换导丝相当。结束冠脉造影后，沿着造影导管将导丝送入的过程中，若采取普通造影导丝无需透视，只需将导丝沿着造影导管送入75cm 左右，后一边将造影导管撤出，一边将导丝送入，直至造影导管全部撤出，这时会有40cm 导丝处在桡动脉与肱动脉中，导丝尖端大约处在腋动脉第3 段位置，这一位置的动脉直径粗大，能减少导丝反复进入到小动脉分支导致的并发症，将造影导管撤出后为取得更佳的效果能再送入10cm 普通造影导丝。若采取交换导丝，则需开展透视，以保证交换导丝头端处在主动脉根部，同时弯曲成J型，因交换导丝长度达到了260cm，因此沿着导管送入时需花费较多时间。

5.指引导管在冠脉介入中的应用

指引导管属于PCI 治疗中的一个最基本器械，以往手术中采取4F 指引导管，内径是0.050in（1in=2.54cm），外径是4F=（1.43mm），总长度为105cm[10]。叶红[11]等对4F 指引导管使用经验进行报道，给31 例患者共36 处病变进行PCI，将分叉病变与需特殊大直径器械患者排除在外，成功率高达94%，没有出现桡动脉并发症与闭塞，而缺点是操作难度更高，且支撑力较小，此外大型号器械例如旋磨不能通过，无法使用血管内超声。王子亮[12]等对180 例行PCI 治疗的患者开展研究，随机分成4F组与6F组，主要的终点为桡动脉闭塞，次要的终点为PCI成功率、穿刺位置并发症、不良心血管事件、对比剂用量以及手术时间，结果发现，4F 组入径并发症显著减少，同时桡动脉闭塞率明显降低，压迫时间大大缩短。但手术成功率与透视时间无显著性差异。由此可见，采取4F 导管在确保PCI 成功率这一前提下，有可能会减少穿刺位置并发症及桡动脉闭塞出现，给桡动脉带来的损伤更轻，但对于采取一些大直径特殊器械与分叉病变治疗适用性较低。

子母导管技术又称“5 进6”或者“5 进7”导管技术，即在原有的6F 或者7F 指引导管中进入第2 个5F 指引导管，其中后者多为直头设计。这种方法能明显提高指引导管支撑力。有研究显示[13]，于6F 指引导管中放入5F 指引导管，当后者前端于6F 指引导管中露出5mm，那么整个系统支撑力会＞7F 指引导管，同时伴随露出的长度越多，支撑力也会更强。于临床实践的过程中，PCI 多采取6F 指引导管，使得该技术在处理部分复杂病变时较为方便。尤其是对在PCI 治疗中发现因指引导管缺乏支撑力造成操作不能继续、例如球囊或者支架不能达到病变处，再加上夹层、撕裂等因素影响无法更换其他的指引导管时，增加5F 指引导管能有效提升支撑力，促使操作能够顺利完成。

H.Yang[14]等对行介入治疗中指引导管到位困难的60 例患者开展研究，一组采取导丝交换技术设定为导丝组，一组采取造影导管协助指引导管到位设为导管组，结果发现，导管组的材料费用以及操作时间均短于对照组，两组均未出现明显的并发症，说明造影导管协助下使指引导管到位于介入治疗中是有效且安全的，同时更加方便，经济实用。指引导管无法结合所有主动脉弓形态进行设计，常导致指引导管到位十分困难。目前采取的指引导管头部是单弯设计，同时指引导管比造影导管更佳粗大、僵直，且可塑性较差，使得指引导管到位难度进一步增大。125cm 造影导管能通过同时超过指引导管的原点，为造影导管协助指引导管到位提供必要条件，且造影导管能于指引导管中任意伸缩和旋转，二者之间互相配合支撑，再加上造影导管能塑形，有助于导管到位[15]。

6.双造影导丝通过指引导管在冠脉介入中的应用

以往经桡动脉径路开展冠脉介入时将单导丝送入桡动脉，后沿着造影导丝送入指引导管，若患者的血管直径大且直，则导管可以顺利通过。但临床操作的过程中常常遇到因桡动脉小、弯曲或者痉挛导管导致术中无法通过前臂段血管，进而造成经桡动脉径路治疗失败的情况。笔者从临床实践中发现，指引管在前臂血管推送困难时沿着指引导管内再送入另外一根泥鳅造影导丝，于透视下调整导丝至血管近心端，或之前造影已经观察到患者血管弯曲、细小、痉挛等，可于进入指引导管之前先送入两根造影导丝，可以是两条泥鳅导丝，也可以是一条普通造影导丝与一条泥鳅导丝，后再推送指引导管进入到之前有阻力桡动脉中，经研究证实，超过90%的患者通过该方法指引导管均能顺利经过桡动脉，进而圆满完成整个经桡动脉径路介入治疗。就南方人群而言，多数老年女性患者个子小，且桡动脉细小，该类患者开展经桡动脉径路冠脉介入治疗难度较高，部分患者常常因此放弃手术治疗，而采取双导丝通过指引导管的技术能妥善解决这一个难题，使更多桡动脉细小患者能开展经桡动脉介入手术，进而有效避免了改为经股动脉介入引发的出血以及血栓风险，同时能减轻患者经济负担，减少术后长期卧床的痛苦。

7.小结

冠心病属于临床一类常见疾病，而冠脉介入在该病治疗中具有不可替代的作用。造影导丝以及指引导管属于术中不可或缺的材料，将双造影导丝经指引导管应用于冠脉介入中能获取良好的手术效果，提升经桡动脉径路介入治疗成功率，使得部分开展该项手术难度较高的患者也能顺利完成手术，出血和血栓风险较小，患者医疗花费更少，同时术后无需长期卧床，能减少有关并发症出现。但目前有关双造影导丝通过指引导管在冠脉介入中的应用研究仍然较少，未来还需积极开展更多的临床和基础研究以充分证实。