泪小管后壁的楔形切除联合结石刮除术治疗泪小管炎的效果观察

秦海峰 孙伟峰 赵春艳 赵子畅 张文娟 王佳 沈炜

（上海长海医院 上海 200433）

泪小管炎主要是由于慢性泪囊炎上行或结膜炎下行，或者泪小管组织周围的炎症蔓延至泪小管所至，因此一般感染性泪小管炎较少见，比较常见的是放线菌感染以及沙眼感染引起[1]，大部分患者就诊的原因是流泪、脓性分泌物增多或者泪小管息肉的出现等，发病率低，好多眼科临床医生诊治的少，缺乏丰富的诊治经验，大部分泪小管炎患者查体通常见泪下管口周围肿胀，通常泪小点口噘起，部分可见泪小管息肉出现，相当一部分患者是因为泪小管息肉的原因就诊，大部分低年资的临床医生会选择单纯的泪小管息肉切除，但是单纯切除泪小管息肉会很快再次出现。通常此类患者都是泪小管结石引起的泪小管息肉，一般在隙灯显微镜下挤压，或者霰粒肿刮匙能够探及泪小管深部的沙粒感，大部分的结石都可以通过刮匙刮出，但因为还有部分结石残留且出血后易造成泪小点畸形进一步加重炎症和流泪，对患者日常工作生活影响较大。特别是在这个信息化时代，视频终端已经成为办公必备工具，间断性流泪和脓性分泌物会影响患者的工作和生活，临床上常使用抗生素稀释液冲洗泪道治疗泪小管炎，但是效果不是很理想，复发率高，如果患者症状加重，特别是泪小管内炎性物质的集聚，可以使之扩张成粘液囊肿或脓肿，这时会有波动，内侧睑缘肿胀，泪点凸起，必须通过手术治疗，通常的手术方式有结石刮除术，泪小管切开联合结石刮除术，部分还可以联合人工泪小管植入术，但是各有利弊，单纯的结石刮除复发率高，联合人工泪管的植入，对术者要求高，不利于推广，本研究采取泪小管后壁的楔形切除联合结石刮除术，旨在观察去除后壁的泪小管是否存在泪液引流功能异常，评价分析泪小管后壁的楔形切除联合结石刮除术治疗泪小管炎伴泪小管结石的效果，为门诊手术或者社区手术推广提供可行性的方法，缓解患者的症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年6 月—2019 年6 月于上海长海医院门诊手术治疗的60 例泪小管炎伴泪小管结石患者的临床资料。根据手术方式分为实验组和对照组，各30 例，实验组其中男12 例，女18 例；年龄40 ～70 岁，平均（54.77±8.86）岁；病程1 ～23 个月，平均（10.47±5.82）个月，25 例患者存在流泪，挤压泪囊区泪小管可见脓性分泌物排出，使用刮匙探查时可触及砂砾感，8例患者出现泪小管息肉脱垂。对照组其中男8例，女22例；年龄39 ～72 岁，平均（55.67±10.48）岁；病程1 ～20 个月，平均（10.73±4.95）个月；23 例患者存在流泪，挤压泪囊区泪小管可见脓性分泌物流出，使用刮匙探查可触及砂砾感，所有患者就诊时均进行泪道冲洗，鼻泪管均有水流入鼻腔，其中10例患者出现泪小管息肉脱出，按压后均有分泌物溢出，泪小管处有红肿。泪小管开口处噘起，两组病人性别，年龄，病程等基础资料比较，无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合《中华眼科学》中相关诊断标准；（2）探针探测泪小点有砂砾感，探测泪小管发现大量结石样脆性凝结物；（3）伴有泪小点周围触痛、红肿以及泪小点口噘起；（4）手术耐性良好。

1.3 手术方法

所有患者术前完善常规眼部检查，协助患者取仰卧位，局部使用利多卡因2ml 进行局部浸润麻醉，对照组使用显微剪沿睑缘横行剪开泪小管上壁，使用刮匙彻底清除结石，彻底清除结石后，使用生理盐水冲洗泪道，术毕抗生素眼膏涂术眼后包扎，切口不用缝合，对照组麻醉后使用霰粒肿夹夹住泪小点周围，并翻转至皮肤面，使用显微剪、使一叶剪刀面自泪小点插入泪小管，平行于睑缘，剪开泪小管，自泪小点把显微剪向下内楔形插入，剪除泪小管后壁，使泪小管后壁剪成楔形，使用霰粒肿刮匙充分清除结石，清除结石后松开霰粒肿夹，使用生理盐水冲洗泪道，如果出血比较多，可以在霰粒肿夹下分别缝合泪小管壁的上下缘，以达到止血的目的，包盖术眼，完成手术。所有患者术后均采用左氧氟沙星滴眼液和氟米龙滴眼液，每天3 ～4 次，2 个滴眼液之间间隔10min，使用2 周即可停药。如果有缝线（对照组均不缝合），5 ～7d 拆除缝线，嘱咐患者定期复查，观察期为3 个月。

1.4 评价指标

根据泪道冲洗，局部分泌物，是否流泪判定患者疗效；（1）治愈，患者未见任何不适，无流泪，无分泌物，泪小点口周围未见红肿，随访3 个月未见复发；（2）好转，患者自觉症状好转，仅有轻度流泪，伴有少量分泌物，泪小管红肿消失；（3）复发，泪道口或者泪小管处依然红肿，流泪同术前，停用药物以后依然有分泌物，随访3 个月后未见好转。

1.5 统计学方法

本次实验数据采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术后的疗效比较

实验组治愈率高于对照组，两组相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组复发情况比较

随访3 个月，对照组患者中泪小管炎复发4 例，复发率为13.33%。这4 例都改做了泪小管后壁楔形切除联合结石刮除术，后面随访均未复发；实验组未发现泪小管再次阻塞的情况，复发率为0.00%，低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均无泪道瘢痕出现，未再次出现息肉。

3.讨论

泪小管炎伴泪小管结石大多发生在女性，中老年人多见，因为持续的泪小点红肿及出脓，严重影响患者的生活质量，大部分患者主诉强烈，特别是在目前视频终端使用日渐增多，患者对生活质量要求偏高的文化生活的基础上，临床上感染性泪小管炎比较少见，病原体多为放线菌和沙眼衣原体，且泪小管炎伴泪小管结石普遍存在泪囊炎、结膜炎反复发作。临床上将泪小管炎伴泪小管结石误诊为慢性泪囊炎是误诊中最常见的现象，大部分患者都会经历一次失败的手术，有的是仅仅剪除脱垂于泪小点外的息肉，但是很快会再次发作，单纯的取石术很难将泪小管结石全部清除干净，还有的甚至做了泪道探通联合逆行置管术[2-4]，其主要原因在于两种眼科疾病症状和体征较为相似，实际冲洗过程中冲洗针头没有完全进入泪道，导致诊断不完整，难以发现结石等特异性症状，从而发生误诊误治[5-6]。目前主要的治疗方法有结石的搔刮术，泪小管切开联合结石搔刮术，泪小管切开联合泪道置管术等，单纯的结石搔刮以及泪小管切开联合结石搔刮术复发率高，患者一般需要反复手术，严重影响患者的生活质量，泪小管切开联合泪道置管治愈率高，但是泪道置管并不是每个医院都有，特别是基层医院，推广起来有一定的难度，而泪小管后壁楔形切除联合结石刮除术在社区医院也可进行，推广率高，手术简单。

临床诊治过程中，最好术者手术前能亲自进行泪道冲洗，对患者的阻塞位置及阻塞类型有充分的了解，术中霰粒肿夹的使用，在术中能保持很好的视野，很大程度上减少了术中的出血，节约手术时间。在使用刮匙搔刮结石的过程中，应该尽可能的刮到泪小管里面，这样能很好的避免结石的残留。去除泪小管后壁后，伤口可以不缝合也可以缝合，缝合的主要目的就是为了单纯的止血，根据随访结果，我们发现缝合与否对预后没有任何影响，楔形切除泪小管后壁后能极大的改善患者的溢泪情况，即使存在结膜松弛，因为后壁缺口大，也能很好的减轻溢泪症状，本研究结果显示，60 例患者术中均见大量黄白色结石，并伴有脓性分泌物，探针探查泪小管壁质地粗糙，可确诊为泪小管炎伴泪小管结石，确诊率为100%。术后随访3 个月，实验组患者流泪、结膜充血、脓性分泌物等症状均消失，泪小管肿胀消失且挤压后无分泌物流出，冲洗泪道通畅，创口愈合良好，不见明显瘢痕，治愈率为100%，治愈高可能和术后随访时间短有关。对照组部分患者泪小管的横行切口有的会自行愈合，愈合后因为特殊的泪小管结构可能会造成再次的复发，以上结果说明泪小管后壁的楔形切除及结石刮除术能够有效治疗泪小管炎伴泪小管结石，对泪小管分泌物及结石具有较好清除作用，促进泪小管功能恢复，且术后未复发未出现并发症。

本研究中手术方法在使用霰粒肿夹后泪小管后壁的楔形切除联合结石刮除为主要目的，具有操作简便、视野清晰的优势，创伤小，清除率较高，能够有效避免复发，术后给予局部抗炎治疗可预防并发症发生，利于预后，一次性解决患者的症状，提高其生活质量。