部分性脾栓塞术后不良反应的起因及应对措施

2020-12-02卢雄张欢李海庆

医药前沿 2020年28期

卢雄张欢李海庆

（1 广西贺州市人民医院介入科广西贺州 542899）

（2 广西贺州市人民医院科教科广西贺州 542899）

部分脾动脉栓塞术临床应用广泛，逐渐成为各种原因所致脾功能亢进首选的治疗手段[1]。但是，由于PSE 术后肺炎、上消化道出血、脾脓肿、脾坏死、顽固性腹水、胸腔积液、肠梗阻、胰腺炎等并发症的出现，某种程度上限制了这一技术的广泛使用[2]。掌握疗效与术后不良反应风险之间的平衡是临床关注的焦点之一[3]。本文就PSE 术后并发症的观察及应对措施综述如下。

1.脾栓塞综合征

1.1 发热

多数学者认为[4-6]PSE 术后发热原因在于：栓塞术后部分脾脏组织缺血、缺氧、血栓形成，软组织无菌性坏死，产生的吸收热；曾国祥[7]等认为脾栓塞术后对机体造成损伤，影响患者免疫功能，使免疫球蛋白水平下降，大量研究数据表明[8-10]脾栓塞术后机体会形成特殊抗体及移除特殊抗原物质的能力下降，补体、调理素及吞噬作用激素的产生均发生障碍，因而降低了患者机体对感染的防卫能力，导致机体发生反应性发热。

1.2 脾区疼痛

脾脏部分栓塞术后出现腹痛，目前认为可能与以下机制有关：（1）术后脾脏组织液化水肿牵拉脾脏包膜，刺激包膜痛觉感受器，导致疼痛；（2）局部炎症反应释放5-羟色胺、白介素、前列腺素等可直接刺激神经系统产生痛觉；（3）脾脏炎症渗出，刺激腹膜引起疼痛[11]。

1.3 肝功能损害

患者PSE 术后肝功能损害主要表现为血清谷氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）高出正常上限值2 倍以上，部分伴有天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）上升到正常值一倍以上，按照Child-Pugh 肝功能分级评为B 级，多项研究表明：肝损害与肠源性内毒素血症密切相关。肝损的原因考虑如下：PSE 后器官缺血缺氧，容易产生内毒素，肝脏是清除内毒素和解毒的主要器官，内毒素可直接对肝脏造成损伤；再者PSE 后脾静脉血流量减少，门脉血流量减少，入肝血流减少，血液重新分布，肝动脉再灌注损伤，血小板快速凝集等都有可能造成肝损害，PSE 术后患者肝损害多为一过性，1 周后自动恢复，给患者积极护肝保肝治疗，定期复查肝功能，如肝损害严重者可发生急性肝衰竭和肝性脑病，必要时请重症科及肝科协助治疗。

1.4 顽固性呃逆

主要是脾上极栓塞后坏死炎症刺激膈胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致，这与多篇文献报道是一致的[10-12]，术后给予激素减轻炎症水肿和对症治疗如：肌注氯丙嗪或口服巴氯芬后可缓解，中医针灸对顽固性呃逆亦有一定疗效。

1.5 麻痹性肠梗阻

主要临床表现腹痛、腹胀、停止或减少排气排便，影像学可见下腹部多发浅小液平，考虑与PSE 术后长时间卧床、肠蠕动减慢、脾区疼痛致活动减少，肠道炎性物质分泌及刺激有关，治疗上可口服乳果糖加快肠蠕动，保留灌肠促进排便，中医针刺艾灸等处理。如内科保守治疗效果不佳，可请外科协助治疗。

2.严重并发症

2.1 左下肺炎、肺不张、左侧胸腔积液

由于左侧膈肌与脾上极紧贴的解剖关系，脾上极梗死后易出现无菌性炎性渗液，脾区疼痛引起呼吸运动受限，造成支气管排痰不畅，甚至导致左下肺肺炎；门静脉高压使得胸壁静脉回流不畅、胸壁静脉淤血，可能导致顽固性胸水。因此，术前给予患者口服药物降低门静脉压力，术后鼓励患者自主呼吸、有效咳嗽，24h 后取半卧位或坐位等，可减少肺炎及胸腹水出现。

2.2 大量腹水

门静脉高压持续存在，易引发大量腹水，术后及时复查CT和肝功能和血常规，如有感染依据，及时加强抗感染，如果出现低蛋白血症，患者饮食上加强营养，少吃多餐，静脉输注人血白蛋白，加大血浆蛋白摄入，加大利尿剂用量，必要时留置胸腔或腹腔引流管，对胸腹水进行引流处理。

2.3 脾损伤

脾脓肿是脾栓塞术后最严重的并发症，一旦发生，后果十分凶险。其原因可能为：（1）脾功能亢进伴发门静脉高压患者，行PSE 术后，正常的脾脏实质发生医源性梗死，使得脾脏一部分的免疫能力缺失，容易导致感染的发生；（2）脾栓塞术后，脾静脉回流受限，血流速度减低，来自于肠道内的细菌可经脾静脉逆流进入脾脏内，造成感染；（3）栓塞范围的大小决定了脾脓肿发生的风险性，这与王彤等报道：PSE 栓塞体积过大及术中无菌操作不严格是脾脓肿发生的主要原因是一致的，我们行脾动脉栓塞前常规先经动脉灌注甲硝唑100ml，栓塞术后持续两联抗生素抗感染1 周，抑制肠道细菌，预防脾脓肿发生，术中严格无菌操作，坚持使用一次性灭菌耗材，一旦发生脾脓肿，在积极抗感染基础上，行脓肿穿刺引流，并用甲硝唑冲洗脓腔，促进脓腔愈合。脾栓塞后，脾脏淤血肿胀，包膜水肿，短期内脾脏体积较前增大，如合并脾脓肿或假性囊肿，受外力等因素极易发生脾破裂，脾破裂非常危重，可出现失血性休克甚至死亡，要引起重视，生命征平稳情况下可以保守治疗，保守治疗效果不佳采取脾切除手术治疗。

3.异位栓塞

3.1 胰腺炎

PSE 术后胰腺炎的发生与以下因素有关：（1）部分胰腺动脉分支被栓塞；（2）造影剂大量灌注引起胰腺微循环量和血液成份的改变；（3）离子型造影剂的毒性作用，其中主要原因是部分胰腺动脉分支被栓塞所致。患者术后如出现腰背痛加重，血淀粉酶明显升高，CT 检查提示胰腺体尾部肿胀，增强后部分区域未见强化，左侧肾周筋膜增厚。提示胰腺炎存在。及时禁食、补液、抗炎等治疗，必要时请消化内科、普外科协助治疗。

3.2 胆囊炎、胆囊穿孔

胆囊主要靠胆囊动脉供血，胆囊动脉属于终末动脉，几乎无侧支循环，损伤或堵塞胆囊动脉极易引起胆囊缺血、坏死，介入术中能够影响胆囊血供及损伤胆囊动脉的因素均为引起胆囊炎发生的直接因素例如：未能超选避开胆囊动脉、推注栓塞剂过快、术中损伤血管、PSE 术后胃肠道反应，消化不良，胆汁淤积等都有可能并发胆囊炎，严重者出现穿孔。因此，PSE 术中尽量避开胆囊动脉，减少并发症发生。

4.脾－门静脉血栓形成

近期多项研究结论表明肝硬化时门静脉血流速度下降程度及侧支循环中最粗一支的侧支循环的血流量，是肝硬化时门静脉血栓形成的独立危险因素，有报道认为这是一种病死率较高的并发症，在PSE 术中主要与脾栓塞体积过大有关，PSE 后脾动脉血流减少，脾静脉血流变慢，血小板快速增长，导致脾－门静脉血栓形成，然后门脉压力增高，随着门脉压力增高，将会增加上消化道大出血机会，主要是食道胃底静脉曲张破裂出血，临床表现为大量呕血，保守治疗上可行三腔二囊管压迫、内科药物治疗如：生长抑素等。