Nice结缝合法用于四肢中小面积皮肤缺损的治疗体会

徐李钢，艾 芬，吴景冬，刘 军，郭清皓

创伤导致的皮肤缺损，特别是中小面积的皮肤缺损，直接缝合无法执行，而行皮瓣转移又费时费力，Nice结缝合牵拉法无疑提供一种新的解决思路。

临床资料

1一般资料回顾性分析2018年5月—2019年5月华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科收治的创伤后四肢中小面积(伤口皮缘拉拢后距离<3cm)皮肤缺损患者14例。男性11例，女性3例；年龄24～53岁，平均34.3岁。道路交通伤8例，骑电动车或自行车摔伤5例，运动损伤1例；上肢2例，下肢12例。受伤后首诊于笔者医院急诊清创缝合处理9例，首诊于外院且未行Ⅰ期缝合仅清创后换药，伤口结痂后前来笔者医院行Ⅱ期处理就诊患者5例。患者均无服用免疫抑制剂、重度营养不良等情况，也无高血压、受伤部位严重感染等并发症。

2手术方法对于伤后首诊于笔者医院患者，入院后立即于局部浸润或者神经阻滞麻醉下清创，清除伤后内异物和失活坏死类组织，控制出血，游离并修整皮瓣；完毕后，采用3-0高张力光滑缝线折叠成双股穿入皮针缝合，缝合方式为间断缝合法，于与皮缘平行处间断进针，边距为1.5cm，针距为1～1.5cm。每次间断缝合后采用Nice结打结法打结，具体方法为：双手一手执线尾侧、另一手执线头侧，在完成由环侧线绕尾侧线形成上行的单结后，将单个线尾由线环穿出并将双线尾分开，对拉线尾适度收紧线结将皮缘相互靠拢(图1)。随后凡士林纱布覆盖，敷料包扎，常规行破伤风免疫球蛋白注射和抗感染治疗，伤后每日换药，每2天收紧缝线1次，每次3～5mm,间断收紧创面至皮肤愈合后拆除缝线，换药期间重点观察皮肤张力大小、愈合情况、有无感染渗液以及皮肤色泽。伤口结痂后前来笔者医院行Ⅱ期处理的四肢皮肤缺损患者，依然于局部浸润麻醉下消毒铺巾后切除痂块，清除失活坏死皮下组织和机化后的血凝块，对皮下腔隙反复冲洗消毒，修整皮缘后，之后处理措施同前Ⅰ期缝合患者。

3结果患者均在皮肤缺损闭合满意后顺利拆除缝线，皮肤无再发坏死，未见手术部位感染，愈合良好，但可见瘢痕增生，未遗留关节畸形及局部肢体活动障碍。两组患者均为Ⅰ期愈合，平均拆线时间为3周。典型病例见图2。

讨 论

1 Nice结特点Nice结由名为Pascal Boileau的一位法国Nice地区医师发明[1]，为一种只紧不松打结方法， 特点是：(1)操作简单可重复；(2)张力强大；(3)双触点不会后移；(4)逐渐变紧。目前已有很多研究者公开报道Nice结的多用途性。Boileau等[2]报道该结用于关节镜下肌腱、韧带损伤的修复。Collin等[3]通过对Nice结的生物力学分析发现，该结具有很好的滑动锁定效应，在动态应力作用下也能起到减轻结绳的拉长风险，固定效应良好。在锁骨骨折中的应用中，杨飞和付中国[4]通过对28例锁骨中段粉碎骨折的临床资料进行研究后发现，所有采用Nice结联合解剖锁定钢板治疗的患者手术切口均Ⅰ期愈合,无伤口感染、内固定相关的松动或断裂并发症发生，采用Constant-Murley评分及Lazzcano评分随访进行肩关节功能评价结果为疗效优良，笔者结论为：Nice结联合解剖锁定钢板治疗粉碎锁骨中段骨折可达到良好解剖复位、内固定稳定、愈合率高、并发症少，是治疗锁骨中段粉碎骨折的一种新选择。即便在锁骨粉碎性骨折的患者中[5]，在应用Nice结经骨膜下还扎复位骨块后应用锁骨解剖锁定钢板三维塑形后发现，采用Nice结辅助钢板治疗锁骨骨干粉碎性骨折可以有效促进骨折愈合，维持上肢带的稳定性，无严重术后并发症。此外，还有学者进行个案报道[6]，将Nice结应用于跟骨撕脱性骨折的治疗中，笔者认为，在可能存在皮肤和骨质疏松问题的患者中，采用微创缝线结合Nice结技术可以避免切开复位固定所带来的皮肤并发症，帮助患者缩短恢复时间，可以取得良好的临床预后。

2 四肢皮肤缺损治疗方法由于道路交通伤、自行摔伤以及Ⅰ期缝合后皮缘坏死等原因，四肢小面积皮肤缺损临床常见，对于小面积皮肤缺损，传统的处理方法包括直接缝合、植皮、皮瓣转移等。对于皮肤缺损面积大且较深的伤口，常见肌肉缺损、骨端外露，此情况下临床常首选皮瓣转移覆盖缝合进行处理。孟繁斌[7]报道17例手足部皮肤软组织缺损患者，应用腓浅动脉穿支皮瓣、小腿内侧穿支皮瓣或骨间背侧动脉穿支皮瓣进行修复缝合；除普通皮瓣之外，还可采用即时扩张皮瓣修复四肢小面积皮肤缺损[8]，具体措施为在术中于缺损两侧皮下预置自制简易扩张器，及时扩张30～45min，扩张满意后设计推进皮瓣或者旋转皮瓣覆盖创口。但对于皮肤缺损面积小且伤口较浅、肌膜完整的创口，由于局部皮肤缺损，伤口两侧皮缘张力较高，往往不能通过常规的缝合法达到让创口闭合的目的。此时，传统的解决方式是植皮覆盖，即按需取臀部或者大腿处薄层皮片，植皮覆盖缺损创面，该方法优点是促进伤口早日愈合，减轻瘢痕形成，缺点是费用高，操作复杂，对术后护理要求较高，且可能存在异位植皮后不能存活。

3 本治疗措施的优点及注意事项同常见的局部皮瓣、皮管、带血管蒂皮瓣及植皮等传统治疗方法相比，Nice结缝合法可避免增加附加切口、创伤大、费用高、操作复杂耗时长等问题。需要注意的事项有以下几点：(1)创伤所造成的皮肤缺损创面应彻底清创，清创时机控制在6h以内，特别注意清除坏死的皮缘；(2)感染创面术前应抗感染、换药等措施治疗力求达无菌创面；(3)清创完成后应评估伤口两侧皮缘距离，血供及张力大小，以评估采用此法缝合伤口的可行性；(4)术后采取抗感染/抗痉挛治疗，局部制动，防止伤口张力过大缝线撕裂；(5)定期伤口换药后收紧缝线，使皮肤被牵拉至一定长度后维持，每次收紧缝线前观察局部皮肤颜色，评估血运情况，若出现皮肤苍白时，暂缓收紧；(6)缝线拆除时间同普通缝合相比较晚，常规拆线时间为3周。